Неразвивающаяся беременность в рубце на матке после кесарева сечения: сложности диагностики

Актуальность: Неуклонный рост числа пациенток, имеющих в анамнезе даже одну операцию кесарева сечения, ведет к увеличению частоты такой формы эктопической беременности, как беременность в рубце. Выбор оптимального метода органосохраняющего лечения для этой категории пациенток зависит от своевременной диагностики. Формирование ретрохориальной гематомы, сопровождающей неразвивающуюся беременность в рубце на ранних стадиях, существенно осложняет установку диагноза.
Описание: Представлено клиническое наблюдение пациентки репродуктивного возраста, у которой длительный эпизод менометроррагии завершился формированием округлого образования до 8 см диаметром в зоне рубца после кесарева сечения в перешейке матки. Ошибочно диагностированные неполный выкидыш при маточной беременности и миома матки послужили поводом для выскабливания полости матки, осложнившегося массивной кровопотерей. Окончательный диагноз был установлен после иссечения патологического образования и метропластики.
Заключение: Патологическое образование матки, локализуемое в области рубца после кесарева сечения, внезапно обнаруживаемое на фоне аномального маточного кровотечения, требует исключения беременности в этой зоне. Правильная диагностика неразвивающейся беременности в рубце является залогом успешного выполнения органосохраняющей операции.

Вклад авторов: Курцер М.А. – главный идеолог органосохраняющих операций при несостоятельном рубце на матке, редактирование текста; Бреслав И.Ю. – концепция, дизайн работы, написание текста, оформление иллюстративного материала; Колотилова М.Л. – редактирование текста; Барыкина О.П. – патоморфологическое исследование образца, составление заключения; Скрябин Н.В. – патоморфологическое исследование образца, составление фотоматериалов; Курбатская О.Н. – изучение и анализ литературы, редактирование текста.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Согласие пациентов на публикацию: Пациентка подписала информированное согласие на публикацию своих данных и результатов проведенных ей исследований.
Для цитирования: Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Колотилова М.Л.,
Барыкина О.П., Скрябин Н.В., Курбатская О.Н. Неразвивающаяся беременность
в рубце на матке после кесарева сечения: сложности диагностики.
Акушерство и гинекология. 2023; 2: 160-164
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2022.214

Постоянный рост числа кесаревых сечений, показатель которых в Российской Федерации в 2020 г. достиг 30,3%, порождает множество отсроченных негативных последствий, одним из которых является несостоятельный рубец на матке. Последующее наступление беременности приводит к истончению области нижнего маточного сегмента и формированию «аневризмы» матки или к расползанию рубца.

Несостоятельный рубец на матке, как правило, диагностируется при планировании беременности и нередко описывается как «ниша», т.е. истончение рубца по внутреннему контуру с образованием обычно треугольного дефекта стенки матки в ее нижней трети или области перешейка.

Беременность в рубце после кесарева сечения относится к редким вариантам внематочной (эктопической) беременности согласно Клиническим рекомендациям (2021) [1]. Ее частота, по данным разных авторов, составляет 1 на 1800–3000 беременностей, или 1 на 2000–2500 оперативных родов [2, 3].

В настоящее время не определен предпочтительный метод лечения пациенток с беременностью в рубце, предложены: введение метотрексата или метотрексата в сочетании с фолиевой кислотой, эмболизация маточных артерий и кюретаж стенок полости матки, гистероскопическая, лапаротомная, лапароскопическая или трансвагинальная резекция [4]. Учитывая широкий спектр хирургических возможностей, выбору оптимальной тактики способствует ранняя диагностика патологии. Диагноз не вызывает сомнений, когда плодное яйцо обнаруживается в нижней части полости матки в проекции «ниши» рубца с истончением исходного резидуального миометрия. Сложности трактовки клинических признаков и эхографических данных возникают при гибели эмбриона на ранних сроках гестации либо при неудачных попытках медикаментозного прерывания беременности в рубце с последующим выскабливанием матки [1, 5].

Единичные публикации, посвященные неразвивающейся беременности в рубце после кесарева сечения, сопровождающий ее непростой диагностический поиск, а также успешное выполнение органосохраняющей операции побудили нас привести описание следующего наблюдения.

Клиническое наблюдение

Пациентка П., 34 года, 14.03.2022 г. доставлена в одну из столичных клиник бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Соматический и гинекологический анамнез не отягощены. В 2018 г. своевременные оперативные роды в плановом порядке, без осложнений.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза в 2020 г.: Эхо-признаки рубца на матке после кесарева сечения (без особенностей). Анамнез заболевания: в декабре 2021 г. самостоятельно без назначения врача принимала норколут 10 мг/сут с 16-го по 25-й день цикла с целью подготовки к беременности. Менструация началась 01.01.2022 г. в срок, с 13.01.2022 г. – кровяные выделения со сгустками; с 14.01.2022 г. продолжила прием норколута в течение 10 дней. Следующая менструация 28.01.2022 г. скудная, в дальнейшем в течени...

Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Колотилова М.Л., Барыкина О.П., Скрябин Н.В., Курбатская О.Н.