Фарматека №13 / 2020
Нерешенные вопросы реабилитации пациентов со спастическим гемипарезом и чувствительными нарушениями после инсульта. Описание клинического случая
1) Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр», Москва, Россия;
2) Институт высшей нервной деятельности и нейрофизиологии Российской академии наук, Москва, Россия;
3) Государственный научный центр Российской Федерации – Институт медико-биологических проблем Российской академии наук, Москва, Россия;
4) Национальный научно-практический центр нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия
Одной из глобальных стратегий здравоохранения ХХI в. является медицинская реабилитация. Поскольку число больных, выживающих после инсульта, прогрессивно увеличивается, необходимы эффективные методы оценки нарушений и реабилитационные технологии, благодаря которым они смогут максимально быстро восстанавливать нарушенные функции.
В данной статье представлен клинический случай пациентки молодого возраста, перенесшей инсульт, с хорошим восстановлением двигательных и чувствительных функций на фоне реабилитации. Показана значимость правильной оценки неврологического дефицита и определения основных проблем, нарушающих нормальную жизнедеятельность у пациентки со спастическим парезом и чувствительными нарушениями, а также своевременного выявления спастичности с целью предупреждения ее дальнейшего прогрессирования и минимизации влияния на восстановление моторной функции конечностей. Кроме того, обоснована необходимость выявления предикторов развития спастичности, в т.ч. и чувствительных нарушений в паретичных конечностях, с целью правильного составления реабилитационной программы. Проанализирована методика выявления чувствительных нарушений в конечностях и тактика дальнейших тренировок по ее восстановлению. Продемонстрирована роль ботулинотерапии в комплексных реабилитационных программах для пациентов со спастическими парезами, а также необходимость соблюдения принципа интенсивной и продолженной самореабилитации амбулаторно.
Введение
Несмотря на весьма впечатляющие достижения современной медицины в области лечения инсульта, он остается одной из ведущих причин смертности и инвалидности среди взрослых [1]. В то время как смертность от инсульта снижается, число лиц с его последствиями, в т.ч. и в виде двигательных нарушений, увеличивается из-за роста и старения населения, что делает необходимым создание оптимальных программ реабилитации [2]. Не так давно появившиеся и активно внедряющиеся в реабилитацию новые методы восстановления движений (роботизированные методики, БОС-технологии, ботулинотерапия, виртуальная реальность, «интерфейс–компьютер–мозг» и др.) не все имеют хорошую доказательную базу и вместе с давно существующими традиционными подходами (кинезиотерапия и т.д.), эффективность которых уже доказана, не гарантируют ожидаемого функционального восстановления [3, 4]. Кроме того, надо отметить тот факт, что эффективность реабилитационных программ с различным набором методов у пациентов после инсульта сильно различается.
Существующая ситуация демонстрирует наличие многих неизвестных в реабилитационном процессе. Очевидно, что каждому пациенту необходимо составлять индивидуальный план реабилитации с учетом как неврологического дефицита, так и личностных, социально-бытовых и других аспектов жизнедеятельности [5]. Формирование реабилитационных программ невозможно без полноценной диагностики всего спектра нарушений с использованием соответствующих шкал и методов. Поэтому принципиально важно, чтобы каждый специалист знал, какие шкалы использовать, мог их применить на практике, после чего правильно интерпретировать полученные результаты и назначать необходимые реабилитационные методы [6]. Так, у пациентов с нарушениями движений в виде спастического пареза важно помимо оценки пареза, спастичности и контрактур своевременно выявлять наличие и степень выраженности чувствительных нарушений, которые влияют на тактику проведения реабилитации.
Актуальность проблеме придает и тот факт, что недавний анализ нескольких крупных исследований, оценивающих моторное восстановление после инсульта с применением обучающих технологий, фармакологических и нейромодулирующих подходов по сравнению с традиционными методами реабилитации не показал статистически значимых различий в функциональном восстановлении в исследуемых и контрольных группах пациентов, что может отражать отсутствие очевидной пользы от многих вмешательств или наличие проблем, связанных с разработкой дизайна исследований, отбором пациентов, выбором групп сравнения и конечных точек [6, 7]. Становится все более очевидным, что для получения четких алгоритмов при назначении реабилитационной программы необходимо проведение многих исследований более высокого качества. Поэтому детальный анализ отдельных клинических случаев с хорошим функциональным исходом при проведении необходимых методов обследования и на фоне индивидуально построенной реабилитационной программы до сих пор сохраняет свою ценность.
Клинический пример
Пациентка К. 41 года поступила в неврологическое отделение ФГАУ НМИЦ ЛРЦ Минздрава России 23.01.2020 с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, последствия перенесенного нетравматического внутримозгового кровоизлияния в правой гемисфере головного мозга с прорывом крови в боковой желудочек от 24.10.2019 на фоне гипертонической болезни III ст, 3-й ст. для прохождения курса нейрореабилитации с жалобами на нарушение движений в левых конечностях: невозможность самостоятельной ходьбы и самообслуживания, трудности при одевании, приготовлении еды, проведении гигиенических процедур, занятиях спортом и в целом в быту; речевые нарушения – сложности при выговаривании и в подборе слов.
Из анамнеза известно, что пациентка длительное время проживала в Мексике, более 10 лет страдала гипертонической болезнью с максимальным повышением артериального давления (АД) – до 200/100 мм рт.ст. Контроль давления и прием антигипертензивных препаратов осуществлялись нерегулярно. Постоянно занималась спортом (теквондо) и на фоне тренировок неоднократно отмечала повышение АД. Наличие других хронических заболеваний отрицает.
На фоне физической нагрузки (во время тренировки) 24.10.2019 возникло нарушение координации, слабость в левых конечностях, нечеткость речи, рвота с последующей потерей сознания. Пациентка была госпитализирована в стационар, где был уставлен диагноз на основе клинической картины и данных компьютерной томографии (КТ).
Стационарное лечение и этап ранней реабилитации были проведены в Мексике. Наблюдалось частично восстановление речи, нарастание мышечной силы в левых конечностях, расширение навыков самообслуживания, пациентка была вертикализирована и обучена ходьбе с тростью, а затем транспортирована в Москву для продолжения реабилитации.
При поступлении в неврологическое отделение ФГАУ НМИЦ ЛРЦ Минздрава России при физикальном осмотре и оценке соматического статуса значимых отклонений выявлено не было. В неврологическом статусе: сознание ясное, ориен...
