Нерешенные вопросы в лечении хронического гепатита В

В обзоре отражены основные проблемы и нерешенные вопросы ведения пациентов с хроническим гепатитом В. Обсуждается проблема лечения хронического гепатита В. Представлены вопросы отбора пациентов для проведения противовирусной терапии, оптимального выбора противовирусных препаратов, проблемы развития устойчивости к нуклеозидным аналогам. Особое внимание уделено эффективности и безопасности длительной терапии хронического гепатита В различными нуклеозидными аналогами. Обсуждаются критерии прекращения лечения.

За последние 10–15 лет были достигнуты определенные успехи в противовирусной терапии хронического гепатита В. Несмотря на это, лечение заболевания остается сложным и противоречивым. Нерешенными или спорными остаются такие вопросы, как: кого следует лечить, какими препаратами, как долго, как оценивать адекватность терапии, каковы критерии прекращения лечения [1] ?

Основная цель терапии – предотвратить прогрессирование заболевания в цирроз, декомпенсированный цирроз печени и развитие ГЦК (конечные стадии заболевания, являющиеся причинами инвалидизации и преждевременной смерти пациента). Большинству пациентов требуется длительный курс лечения, поскольку вирус гепатита В (ВГВ) обладает механизмами персистенции в инфицированном гепатоците. Неполное подавление вируса и непредсказуемая лекарственная резистентность имеют огромное значение. Правильный выбор первоначальной мощной терапии для достижения поддерживаемой длительной супрессии вирусной репликации позволяет предотвращать лекарственную устойчивость и повышать эффективность лечения [1, 2].

В настоящее время в большинстве мировых руководств критериями отбора пациентов, нуждающихся в противовирусной терапии, являются [1–3]:

Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) выше верхней границы нормы.

Уровень ДНК ВГВ более чем 2000 МЕ/мл.

Активный некровоспалительный процесс в печени и/или фиброз (F2–F4) по данным гистологического исследования.

Нет противопоказаний к проведению лечения.

Безусловно к этим критериям нельзя относиться, как к “закону”. Так, у ряда пациентов уровень АЛТ может быть в норме, а уровень аспартатаминотрансферазы – повышенным. Следует учитывать, что границы нормы могут варьироваться (от 30 до 77 ЕД/л). Уровень вирусной нагрузки также может отличаться в разные временные точки у одного и того же пациента. Порог в 2000 МЕ/мл мало чем отличается от 1000 МЕ/мл. В связи с этим многие специалисты предложили считать уровень вирусной нагрузки, при которой необходимо лечение, по логарифмической шкале. Таким образом, 10 в третьей степени будет являться показанием к терапии. Это особенно актуально для HBeAg- (Hepatitis B e antigen)-негативных пациентов. В сложных и спорных случаях окончательное решение помогает принять биопсия печени, способная оценивать активность заболевания и степень фиброза. Гистологическое исследование перед противовирусной терапией оказывает неоценимую помощь врачу и пациенту, позволяя оценить необходимость проведения лечения. Пациентам с компенсированным циррозом печени и определяемой ДНК ВГВ необходимо назначать терапию даже при нормальном уровне АЛТ [2]. Пациентам с декомпенсированным циррозом печени показано незамедлительное начало терапии в условиях стационара аналогами нуклеози(ти)дов с высокой противовирусной активностью и высоким порогом резистентности (энтекавир, тенофовир). Тем не менее антивирусная терапия может быть недостаточной для спасения некоторых пациентов с крайне продвинутой стадией заболевания печени, им должно быть рекомендовано выполнение трансплантации печени [1].

В настоящее время в мире с целью лечения хронического гепатита В (ХГВ) применяется пять нуклеозидных аналогов: ламивудин (1998), адефовир (2002), энтекавир (2005), телбивудин (2006) и тенофовир (2008), которые относятся к трем классам соединений. L-нуклеозиды (ламивудин и телбивудин) обладают хорошим профилем безопасности и переносимости, но в то же время они имеют весьма знач...

И.Г. Никитин, И.Е. Байкова, В.А. Кисляков, Л.М. Гогова, В.М. Волынкина