Нерв проблемы: как обуздать гиперактивность мочевого пузыря

22.04.2019
46

Гиперактивность мочевого пузыря (ГАМП) – социально значимая тема, прозвучавшая в ходе конференции «Лопаткинские чтения» 15 февраля. Примерно 16% населения европейских стран страдают ГАМП независимо от пола. Факторы риска самые разнообразные – возраст, неврологический статус, сахарный диабет, травмы позвоночника, менопауза, ожирение и многое другое. Порядка 23 млн человек в той или иной степени страдают этим синдромом в России, но не более 3 млн пытаются найти решение своей проблемы, несмотря на то, что это нелетальное заболевание может серьезно ухудшать качество жизни, понижая социальную активность таких больных. Связано это, очевидно, с непростым выбором лечения ГАМП – между фармакотерапией с неприемлемыми для многих побочными эффектами и вживлением в тело нейромодулирующего устройства. При этом пациенты понимают, что данный недуг неизлечим и лечение им предстоит пожизненное. О сложных терапевтических альтернативах в своем докладе поведал коллегам доцент кафедры эндоскопической урологии РУДН, нейроуролог Роман Вячеславович Салюков.

Урологи определяют синдром гиперактивного мочевого пузыря на основании характерного симптомокомплекса и уродинамических феноменов, например, таких как гиперактивность детрузора, выявляемых благодаря специализированным уродинамическим исследованиям. По словам спикера, причины возникновения ГАМП остаются недостаточно изученными. «Но один из механизмов, который находит подтверждение в последнее время – это образование фактора роста нервов благодаря тучным клеткам, появляющимся в подслизистом слое в результате значительного растяжения детрузора в ответ на инфравезикальную обструкцию», – отметил Р.В. Салюков.

Наиболее удачная модель формирования ГАМП у животных в эксперименте связана именно с развитием инфравезикальной обструкции и хронической ретенции. Тучные клетки стимулируют спраутинг С-волокон в уротелии и усиливают их влияние как афферентов для вышележащих отделов нервной системы. «В обычном состоянии информация от уротелия передается по миелинизированным альфа-волокнам, которые можно сравнить с хорошим экранированным кабелем, защищенным от различных электромагнитных помех.

А С-волокна – это такой «старый телевизионный кабель. И эта интенсивная афферентация, которая потом происходит от мочевого пузыря в вышележащие отделы нервной системы, наверное, и формирует этот синдром гиперактивного мочевого пузыря. То же самое происходит и при интерстициальном цистите, и при аденоме предстательной железы». Стандартное лечение начинается с рекомендаций изменить образ жизни и консервативного немедикаментозного лечения. Но клиническая практика показывает, что это мало кому помогает. А медикаментозные методы имеют ряд ограничений. Сегодня все чаще практикуется ботулинотерапия и различные технологии, связанные с нейромодуляцией, хирургическое лечение у таких пациентов применяется достаточно редко.

К терапии первой линии относят и М-холиноблокаторы – они могут оказать быстрое и эффективное влияние на симптомы гиперактивности МП, но их применение также имеет ряд ограничений. «Большинство пациентов неспособны к длительной терапии М-холиноблокаторами и отказываются от них в течение первого года, – рассказал доктор. – Причин много, одна из них – ухудшение качества жизни таких пациентов, из-за низкой селективности холинолитиков. Прием препаратов может вызывать нарушения работы кишечника, секреции слюнных желез и т.д. Многие препараты этой группы могут проникать через гематоэнцефалический барьер и влиять на когнитивную функцию. Сегодня у нас появились новые лекарственные средства, такие как агонисты бета-3-адренорецепторов. Прием этих препаратов ограничен идиопатической формой гиперактивного мочевого пузыря. Отдельное внимание спикер уделил применению ботулинического токсина. Сегодня ботулинический токсин – это вторая линия терапии при нейрогенной детрузорной гиперактивности, достаточно хорошо и эффективно применяется, и мы знаем, что если это пациент с идиопатической гиперактивностью, то это инъекции в стенку мочевого пузыря 100 единиц ботулотоксина, если с нейрогенной – 200. Сегодня в крупных федеральных центрах идут исследования по применению 300 единиц ботулотоксина для купирования нейрогенной гиперактивности».

Рынок предлагает большой выбор препаратов ботулотоксина разных типов. Производители этих препаратов настаивают на том, что нельзя приравнивать единицы препаратов ботулотоксинов одного типа к другому. В клинической практике мы чаще используем Онаботулотоксин. «Механизм действия препарата очень интересен, он блокирует химические процессы непосредственно в нервном синапсе, – продолжил докладчик. – Передача сигнала эфферентного сигнала от нервного волокна к гладкомышечной клетке стенки мочевого пузыря осуществляется посредством выделения в синаптическую щель из нервной терминали ацетилхолин. Выделение ацетилхолина из синапса происходит в результате его экзоцитоза, содержащих его синаптических везикул. Ботулинический токсин препятствует слиянию этих везикул с мембраной синапса и выведению ацетилхолина в синаптическую щель. Молекулы ботулотоксина разрывают транспортные белки, которые эту везикулу переносят к мембране синапса. Отсутствие ацетилхолина в синаптической щели приводит к прекращению возбуждения гладкомышечной клетки. Он также отметил, что онаботулотоксин обладает как моторным, так и сенсорным механизмом действия. Сенсорные эффекты ботулинического токсина используются в лечении и других синдромов, в частности синдрома болезненного мочевого пузыря. Технология проста и может применяться амбулаторно – это уколы на глубину 2 мм, которые осуществляются в стенку мочевого пузыря. Эффективность достигается значительная, более 60% у пациентов с нейрогенной и идиопатической детрузорной гиперактивностью, а осложнения от процедуры довольно незначительные и хорошо купируются», – заверил доктор, но тут же подчеркнул, что одним из следствий применения ботулотоксина является необходимость периодической катетеризации больных.

Еще один метод лечения ГАМП – нейромодуляция с помощью имплантации специальных устройств для нейростимуляции мочевого пузыря посредством электрического воздействия на S3-корешок спинного мозга. Показанием является идиопатическая гиперактивность детрузора, доказанная с помощью уродинамического исследования. Как пояснил Р.В. Салюков, механизм действия до сих пор изучается и доказан не вполне. «Мы размечаем третье сакральное отверстие, имплантируем туда с помощью иглы электрод под постоянным контролем электронно-оптического преобразователя, проводим 7–10-дневный тестовый период, в течение которого выясняем, будет ли методика эффективна, то есть когда симптомы подавляются более чем на 50%. Затем имплантируем нейростимулятор, подключаем к нему этот электрод. Эта технология позволяет добиться значительного эффекта». Доктор полагает, что наиболее перспективным направлением в лечении ГАМП является воздействие на периферические и центральные нервные структуры. Но пока исследования различных неинвазивных технологий в этой области не привели к нужному результату.

Лечение ГАМП пока остается симптоматическим и пожизненным. Новые технологии – это наличие большого простора для научных изысканий и прорывных решений.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь