Акушерство и Гинекология №1 / 2021
Нервосберегающие операции на органах малого таза с использованием водоструйного диссектора
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия
Проведен системный анализ данных, имеющихся в современной литературе, описывающих опыт использования метода водоструйной диссекции в хирургии органов малого таза. В последние годы активно разрабатываются и изучаются нервосберегающие подходы к хирургическому лечению при раке прямой кишки, простаты и шейки матки. Доказано, что сохранение вегетативных нервных сплетений малого таза достоверно снижает частоту нарушений функции нижних мочевых путей у мужчин и женщин. Однако, несмотря на накопленный опыт в области нервосберегающей хирургии, уровень послеоперационных осложнений остается неудовлетворительным. В последние годы в оперативной хирургии малого таза изучается методика рассечения тканей с помощью водоструйного диссектора. Основными преимуществами данного метода являются селективное выделение и сохранение нервных волокон с минимальной деформацией окружающих тканей. Использование водной струи позволяет наиболее деликатно разделять ткани без термического повреждения.
Заключение. Таким образом, разработка и внедрение в клиническую практику новых функциональных подходов позволят снизить частоту развития осложнений и упростят работу хирургической бригады.
С одной стороны, современные подходы к хирургическому лечению злокачественных новообразований основываются на расширении объемов хирургических вмешательств с целью повышения их радикальности, а с другой – на сохранении высокого качества жизни пациента [1]. В последние годы активно изучаются нервосберегающие подходы к хирургическому лечению при таких заболеваниях, как рак прямой кишки, простаты и шейки матки. Так, было доказано, что сохранение вегетативных нервных сплетений при операциях на органах малого таза достоверно снижает частоту урологических расстройств у мужчин и женщин, нарушений сексуальной функции у мужчин [2–4].
Несмотря на накопленный опыт в области нервосберегающей хирургии, уровень функциональных послеоперационных осложнений остается неудовлетворительным. Создание и внедрение новых хирургических подходов упростят работу хирурга и снизят частоту развития осложнений. Одной из таких технологий является рассечение тканей с помощью водоструйного диссектора. Основными преимуществами данного метода являются селективное выделение и сохранение нервных волокон и сосудов с минимальной деформацией окружающих тканей. Использование метода водоструйной диссекции позволяет наиболее деликатно разделять ткани без термического воздействия [5].
Метод водоструйной диссекции основан на формировании циркулярно закрученной тончайшей водной струи, выбрасывающейся под давлением из сопла рабочей рукоятки. Для выделения нервных структур малого таза используется давление в 50–100 бар (5–15 МПа) (рис. 1) [6].
Вопрос об оптимальном давлении жидкости при водоструйной диссекции остается дискутабельным. В экспериментальном исследовании на лабораторных крысах H. Alenezi et al. оценивали давление потока жидкости при выделении кавернозных нервов. В группе сравнения 8 крысам гидродиссекция выполнена при давлении 15 бар, в группе контроля у 7 животных кавернозные нервы выделялись стандартным методом диссекции. Функциональная оценка активности кавернозного нерва оценивалась с помощью регистрации интракавернозного давления при прямой стимуляции нерва через 4 недели после эксперимента. В группе сравнения среднее интракавернозное давление оказалось почти в два раза выше (65,4 см и 33,4 см водного столба соответственно). При этом значимых различий в выраженности фиброза тканей при морфологическом исследовании выявлено не было. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о безопасности высокого давления при диссекции нервных структур [7]. В другом экспериментальном исследовании на околоушной железе собаки функция нервов оставалась не затронутой при давлении жидкости до 40 бар [8].
В клинических наблюдениях, описывающих технику водоструйной диссекции при выполнении нервосберегающих операций, отмечено, что давление 16–21 бар не приводит к нарушению функции нервов у пациентов [9].
Таким образом, основным преимуществом хирургического подхода с использованием водоструйного диссектора по сравнению с другими методами является селективное разделение тканей. Более того, полное отсутствие термического повреждения окружающих тканей по сравнению с ультразвуковой или электрохирургической диссекцией является еще одним преимуществом этой технологии.
Применение водоструйного диссектора в клинической практике
Первые экспериментальные работы, посвященные методу водоструйной диссекции, стали появляться в литературе в конце 80-х – начале 90-х гг. XX в. Так, в 1980 г. метод водоструйной диссекции впервые использован в клинической практике для рассечения костной ткани при выполнении эндопротезирования [10]. В 1982 г. D.N. Papachristou и R. Barters впервые описали применение для диссекции ткани печени водной струи [11].
Результаты первых клинических исследований в 80-х гг. прошлого столетия инициировали разработку первого водоструйного диссектора Helix hydro-jet, которая завершилась его созданием в 2001 г. Правила использования водоструйного диссектора в практической хирургии сформулированы в ходе многочисленных экспериментальных работ [8, 9]. Важно отметить, что в зависимости от давления водной струи, расстояния от сопла до рассекаемой поверхности можно варьировать глубину проникновения в ткани, а также степень рассеивания.
Первые исследовательские работы, описывающие метод водоструйной диссекции, посвящены типичным резекциям печени при первичных и метастатических опухолях в качестве атравматичного доступа к глиссоновым пучкам, позволяющего избежать значительного рассечения паренхимы печени [12, 13]. Метод нашел широкое применение и в области нейрохирургии для прицельного препарирования и рассечения в пограничной зоне между опухолью и мозговой структурой [14]. В работе J. Piek et al. описан метод водоструйной диссекции при удалении опухолей головного мозга. Давление струи в 6 бар позволяло создать наиболее прецизионные зоны диссекции; при этом морфологическое исследование показало отсутствие повреждения и отека окружающих тканей [15].
В последнее десятилетие метод водоструйной диссекции активно ...
