Медицинский Вестник №11 (396) / 2007
Нестероидные противовоспалительные препараты и сердечно-сосудистая система
В 1999 г. в докладе специального советника генерального директора ВОЗ профессора В.К. Лепахина на Российском конгрессе “Человек и лекарство” было сказано, что смертность в результате лекарственных осложнений в некоторых развитых странах находится на 4—5 месте после сердечно-сосудистых заболеваний, рака, травм и отравлений, бронхолегочных болезней, что свидетельствует о масштабе проблемы.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются одними из самых распространенных лекарств, применяемых практически при всех заболеваниях, сопровождающихся болью, главным образом в суставах, и лихорадкой. Популяционные данные, касавшиеся лиц 18 лет и старше, однозначно свидетельствуют о том, что более 40% взрослого городского и сельского населения испытывали на протяжении жизни суставные жалобы, при этом пожилые люди страдают от болей в суставах значительно чаще, что позволяет говорить о чрезвычайной популярности применения НПВП. Некоторые больные, в частности, страдающие ревматоидным артритом и другими болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани, для уменьшения болевого синдрома вынуждены принимать НПВП годами. Естественно, что вопросы, касающиеся их влияния на сердечно-сосудистую систему, весьма актуальны, поскольку сердечно-сосудистые заболевания являются в настоящее время основной причиной смерти.
В ряде экспериментальных работ было показано, что НПВП уменьшают объемную скорость коронарного кровотока, повышают сосудистое сопротивление и увеличивают потребность миокарда в кислороде. В дальнейшем появились сообщения о снижении сократительной способности миокарда у больных ревматоидным артритом на фоне терапии НПВП. Применение НПВП у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) также вызывало снижение коронарного кровотока, повышало коронарное сосудистое сопротивление, потребность миокарда в кислороде и артериальное давление (АД).
Специально проведенное в конце декабря 1999 г. исследование показало, что НПВП в средних терапевтических дозах оказывают при ревматоидном артрите отрицательное влияние на функциональное состояние миокарда, клинически не проявляющееся. Даже однократный прием НПВП вызывал снижение скорости раннего диастолического наполнения (т.е. диастолическую дисфункцию) левого желудочка (ЛЖ). Применение НПВП в течение месяца приводило к снижению показателей раннего диастолического наполнения ЛЖ почти у 90% больных. В настоящее время уже доказано, что в трети случаев клинические признаки недостаточности кровообращения наблюдаются у больных с нормальной сократительной функцией сердца, а причиной возникновения кардиальных симптомов является его диастолическая дисфункция. Кроме того, были доказаны тесная корреляция диастолических свойств сердца и максимального потребления кислорода в покое и при нагрузке, а также значение ишемии как основного фактора, лимитирующего расслабление миокарда и влияющего на его жесткость. Результаты исследований подтверждают, что именно диастолические свойства детерминируют функциональный резерв сердца и толерантность к нагрузкам больных ИБС и артериальной гипертонией (АГ). Однако установленному в клинических условиях факту, что НПВП обладают дозозависимым, нарастающим по мере длительности их приема, отрицательным влиянием на функциональное состояние сердца, обратимым на ранних этапах лечения, не придали должного внимания.
В тот же период времени много работ было посвящено выяснению причин ослабления лечебного действия первого ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) каптоприла при одновременном применении НПВП. Оказалось, что вызываемое НПВП подавление синтеза простагландинов приводит к снижению уровня простациклина, экскреции с мочой простагландинов E и F1a, результатом чего являются возникновение реноваскулярной вазоконстрикции и ухудшение почечного кровотока, а в конечном итоге развитие АГ. Согласно работам НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова, прирост минутного объема по данным зондирования сердца составлял 18,3% при назначении каптоприла и снижался в 2 раза после предварительного назначения НПВП. Снижение давления в легочной артерии составляло 19% на каптоприле и уменьшалось до 5% после предварительного назначения НПВП, т.е. связь эффектов ингибиторов АПФ с активацией синтеза простациклина совершенно очевидна. Ингибиторы АПФ и сегодня продолжают оставаться “золотым стандартом” в лечении сердечно-сосудистых заболеваний и в значительной мере обусловлено это их влиянием на синтез простациклина.
Еще 15 лет назад установлена прямая связь между основными провоспалительными цитокинами, в частности фактором некроза опухоли (ФНО-a) и синдромом сердечной недостаточности (СН). Уровень ФНО-a при тяжелой СН был на порядок выше, чем у здоровых лиц. Кардиомиоциты в норме не продуцируют ФНО-a, но в эксперименте было показано, что количество образующегося цитокина находится в прямой зависимости от степени напряжения стенки миокарда и тем больше, чем выше уровень конечно-диастолического давления в ЛЖ. Таким образом, можно предположить, что НПВП, вызывая диа...
