Нестероидные противовоспалительные препараты в практике терапевта

Аннотация. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) занимают центральную позицию в современной системе мультимодальной анальгетической терапии, основанной на комплексном применении немедикаментозных методов и фармакологических средств с различным механизмом действия. Многоплановое действие НПВП определяет их высокий терапевтический потенциал при таких распространенных болезнях скелетно-мышечной системы, как остеоартрит, неспецифическая боль в спине и патология околосуставных мягких тканей. По своей эффективности НПВП превосходят максимальные дозы парацетамола и не уступают опиоидам. При использовании противовоспалительных доз НПВП в течение 7–14 дней уменьшение боли ≥ 50% отмечается у 40–50% пациентов. Однако НПВП могут вызывать серьезные осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), почек и, главное, сердечно-сосудистой системы. Поэтому при их назначении следует учитывать наличие коморбидных заболеваний и факторов риска, использовать препараты с наилучшим профилем безопасности (для конкретной ситуации) и при необходимости назначать препараты для предупреждения ЖКТ-осложнений (ингибиторы протонной помпы, ребамипид).

ВВЕДЕНИЕ

Болезни костно-мышечной системы (БКМС), или ревматические заболевания, – распространенная патология, с которой связаны серьезные страдания, потеря трудоспособности и инвалидизация, а также значительное снижение качества жизни и социальной активности миллионов наших сограждан [1]. БКМС являются одной из основных причин посещения медицинских учреждений, формируя существенную часть потока пациентов, ежедневно обращающихся за помощью к врачам терапевтических специальностей [1–3]. Этот факт хорошо иллюстрирует исследование КОРОНА-2, посвященное изучению распространенности факторов риска нежелательных реакций (НР) со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и сердечно-сосудистой системы (ССС) у лиц, нуждающихся в приеме анальгетиков. В данной работе участвовал 2021 практикующий врач из России и 8 стран СНГ, среди которых 43,3% были поликлиническими терапевтами. По результатам проведенного анализа, среди всех граждан, обращавшихся за консультацией к этим специалистам, более трети (34,1%) были пациентами с патологией суставов и позвоночника [4].

Наиболее часто врачам общей практики приходится иметь дело с такими БКМС, как острая и хроническая неспецифическая боль в спине (НБС), остеоартрит (ОА) коленных суставов (КС), тазобедренных суставов (ТБС) и суставов кистей, а также поражение околосуставных мягких тканей (ПОМТ) верхних и нижних конечностей – тендиниты, энтезиты, бурситы и др. [5].

Распространенность ОА в современной популяции составляет порядка 7%, при этом у лиц старше 50 лет частота этого заболевания существенно нарастает, превышая 30%. Согласно результатам исследования Глобального бремени заболеваний (GBD-2019), в настоящее время на Земле отмечено 527 млн случаев ОА различной локализации, из которых 60,5% приходится на ОА КС [6]. По данным GBD-2019, частота хронической НБС достигает 6,97 случая на 100 пациентов, а абсолютное число пациентов с этой патологией составляет 568 млн [7]. Наиболее частое проявление ПОМТ – хроническая боль в плече, которая поражает 1,3% населения нашей планеты: эта патология по распространенности занимает 3-е место после хронической НБС и ОА крупных суставов (КС или ТБС) [8].

Очевидно, что практикующий врач, которому при­ходится консультировать множество пациентов с БКМС, должен иметь четкое представление об основополагающих принципах лечения этой патологии, чтобы максимально снизить затраты времени на диагностические мероприятия и выбор индивидуальной терапевтической схемы. Большую помощь в этом могут оказать алгоритмы терапии ОА, ХНБС и ПОМТ, которые разработаны экспертами, представляющими различные профессиональные ассоциации (в частности, Ассоциацию ревматологов России, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество по изучению боли) [9–11].

При этом ключевой принцип лечения БКМС – комплексный мультимодальный подход, включающий назначение симптоматических средств с различным механизмом действия, позволяющих контролировать ведущие симптомы заболевания, использование патогенетических препаратов, замедляющих прогрессирование патологического процесса, а также применение различных немедикаментозных подходов и методов медицинской реабилитации.

ПРОБЛЕМА СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНОЙ БОЛИ

Основной симптом БКМС – острая или хроническая скелетно-мышечная боль (СМБ). Интенсивные болевые ощущения, несомненно, самое мучительное проявление этой патологии, в наибольшей степени определяющее снижение функциональной способности и качества жизни пациента. Более того, хроническая СМБ вызывает серьезные нейроэндокринные и психоэмоциональные нарушения, что способствует прогрессированию коморбидных заболеваний, прежде всего со стороны ССС. Тем самым хроническая СМБ выступает в роли фактора, повышающего риск гибели пациентов с БКМС [12]. Это положение подтверждает метаанализ 25 исследований, проведенных Fayaz А. et al. [13]. Согласно полученным данным, хроническая боль ассоциировалась со статистически значимым повышением риска гибели пациентов от кардиоваскулярных причин – отношение шансов (ОШ) составило 1,20 (95% доверительный интервал, ДИ: 1,05–1,36). При этом хроническая боль определяла более высокую частоту заболеваний сердца – ОШ 1,73 (95% ДИ: 1,42–2,04) и цереброваскулярной патологии – ОШ 1,81 (95% ДИ: 1,51–2,10).

Хроническая СМБ является одним из важнейших факторов, снижающих продолжительность жизни у пациентов с «несмертельными» БКМС. Так, метаанализ 7 исследований продемонстрировал повышение вероятности летального исхода у пациентов с ОА: ОШ составило 1,18 (95% ДИ: 1,08–1,28). При этом отмечалось существенное повышение риска гибели вследствие заболеваний ССС – ...

А.Е. Каратеев