Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии скелетно-мышечного болевого синдрома: аспекты эффективного и безопасного применения

Аннотация. Существенная медико-социальная значимость заболеваний опорно-двигательного аппарата обусловлена их широкой распространенностью, выраженным отрицательным влиянием на физическое и психоэмоциональное состояние, качество жизни и трудоспособность пациентов. В практике лечения острой и подострой скелетно-мышечной боли широко используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Предметом серьезной озабоченности специалистов является высокая частота развития серьезных побочных реакций при системном применении этих лекарственных средств. Существует несколько направлений повышения безопасности терапии НПВП, включая использование лекарственных форм для наружного применения, которое служит одним из оптимальных подходов к снижению риска развития нежелательных побочных эффектов. Среди наружных форм НПВП особого внимания заслуживают трансдермальные пластыри, обеспечивающие точность режима дозирования, удобство применения, эффективность и безопасность терапии.

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания костно-мышечной системы – наиболее частые причины обращения пациентов за медицинской помощью. Примерно треть населения развитых стран испытывают болевые синдромы, обусловленные патологией опорно-двигательного аппарата. Среди них наиболее часто встречаются неспецифическая боль в нижней части спины (в 36,8% случаев), остеоартрит (19,3%), боль в области шеи (18,4%). Тупые травмы мышц и связочного аппарата тоже нередко становятся причиной острой боли. Следует отметить, что с возрастом количество пациентов с мышечно-скелетной болью неуклонно увеличивается и превышает отметку в 50% среди лиц старше 65 лет [1, 2]. При этом боли, обусловленные заболеваниями опорно-двигательного аппарата, не только нарушают качество жизни пациентов, изменяя их психическое и физическое состояние, но и выступают одной из самых распространенных причин временной и стойкой утраты трудоспособности. Таким образом, данная проблема носит не только медицинский, но и социальный характер [3].

Адекватная медицинская помощь таким пациентам должна включать комплекс лечебных мероприятий по устранению возможных причин, механизмов развития и симптомов указанных заболеваний. Важным направлением в терапии является быстрое и максимально полное купирование сопровождающего болевого синдрома.

В настоящее время существует большой арсенал лекарственных препаратов, рекомендованных к использованию у пациентов с заболеваниями костно-мышечной системы. К их числу относятся нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, глюкокортикостероиды (ГКС), опиоидные анальгетики, топические местноанестезирующие средства, капсаицин, антидепрессанты, антиконвульсанты (габапентиноиды), а также средства адъювантной терапии – центральные миорелаксанты, хондропротекторы, витамины группы В [4]. Определение показаний для назначения каждого из них и выбор способа применения зависят от следующих факторов:

• патогенеза и характера боли (ноцицептивная, нейропатическая, дисфункциональная, смешанная);
• продолжительности (острая, подострая, хроническая), интенсивности (умеренная, интенсивная) боли;
• локализации патологического процесса (поверхностные или глубокие костно-мышечные структуры);
• фармакодинамических и фармакокинетических характеристик молекул самих лекарственных средств;
• индивидуальных особенностей пациента (возраст, физиологические состояния, сопутствующие заболевания).

Рациональный выбор лекарственного препарата должен строиться на оптимальном соотношении эффективности и безопасности его применения [5].

РОЛЬ НПВП В ТЕРАПИИ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНЫХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

Наиболее широко применяемыми лекарственными средствами в практике лечения болевых синдромов при патологии опорно-двигательного аппарата являются НПВП. Они имеют давнюю историю применения, прочно утвердившись в клинической практике в качестве средств не только симптоматической обезболивающей, но и патогенетической терапии. В большей степени свое действие эти препараты оказывают при остром и подостром болевом синдроме, обусловленном воспалительным, дегенеративным, травматическим процессом в костно-мышечных структурах – костях, суставах, периартикулярных тканях, скелетной мускулатуре. При этих состояниях превалирует ноцицептивный (соматогенный) характер боли, такая боль четко локализована, поскольку связана с патологическим процессом, воздействующим на периферические болевые рецепторы (ноцицепторы). Главный механизм такой боли – локальное воспаление непосредственно в поврежденном костно-мышечном сегменте [6, 7].

При хронической скелетно-мышечной боли НПВП демонстрируют меньшую эффективность из-за превалирования в ней нейропатического (нейрогенного) компонента. Подходы к лечению такой боли имеют свои особенности и преду­сматривают комбинированное назначение НПВП с антидепрессантами и противоэпилептическими средствами (габапентиноидами) [8, 9].

Основной механизм противовоспалительного, обезболивающего и жаропонижающего эффектов НПВП – ингибирование циклооксигеназы 2-го типа (ЦОГ-2) в очаге воспаления. При этом подавление циклооксигеназы 1-го типа (ЦОГ-1) сопряжено с риском развития нежелательных побочных реакций. Следует отметить, что своевременное ингибирование ЦОГ-2 в патологическом очаге и обусловленное этим купирование острой боли под влиянием НПВП служит эффективной мерой профилактики хронизации боли и развития торпидного болевого синдрома [10].

На сегодняшний день ассортимент НПВП достаточно обширен и включает большое количество международных наименований, многие из которых представлены десятками генериков.

В основу современной фармакодинамической классификации данных препаратов положен принцип преимущественного ингибирования ЦОГ-2 и наименьшего воздействия на ЦОГ-1, в связи с чем различают неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и 2 (ибупрофен, пелубипрофен,

Ю.М. Дронова, О.А. Мубаракшина, С.Ю. Чернов