Невролог – терапевту: основные симптомы в неврологии

Статья в формате междисциплинарного диалога «невролог – терапевт» рассматривает ключевые синдромы неврологической патологии, которые необходимо отслеживать на амбулаторном терапевтическом приеме для выявления заболеваний и состояний, требующих неотложных мер или консультации врача-невролога. Особое внимание уделено боли в спине как «самой терапевтической» из рассматриваемых проблем.

Общее старение населения и высокая частота коморбидности требуют от клиницистов максимально персонализированного и, что особенно актуально на современном этапе, междисциплинарного подхода к тактике ведения больных [1]. Даже высококвалифицированному интернисту подчас не удается в одиночку справиться с букетом различных заболеваний у одного пациента, и тогда он прибегает к коллегиальной помощи и образованию [2].

Приглашение к диалогу специалиста-невролога связано с большой и нарастающей частотой сосудистой и неврологической патологии в структуре заболеваемости (табл. 1).

В Москве болезни системы кровообращения занимают лидирующее место по числу смертей в стационаре за 5 лет. Другими словами, из 10 умирающих москвичей 7 умирают от болезней системы кровообращения, которые включают все острые и хронические кардиоваскулярные патологии, болезни сосудов головы, сердца, периферических сосудов. Если говорить о болезнях, которые стали причиной госпитализации в терапевтические отделения московских больниц, то четверть всех поступивших составляют пациенты с цереброваскулярными болезнями (рис. 1).

В отдельно взятом стационаре (многопрофильной больнице в Москве) кардиоваскулярные заболевания составляют почти 70% всех причин госпитализации, а в 63% случаев становятся причиной летального исхода (рис. 2, 3).

При анализе причин смертности в этом же стационаре выявлено, что среди 1124 умерших за год пациентов 15% скончались от инсульта. При этом значительное место в структуре летальности занимают повторные инсульты, также существенна роль фибрилляции предсердий (постоянной и пароксизмальной формы) (рис. 4).

«Современные терапевты плохо знают неврологию по той причине, что неврология дистанцировалась, удалилась о терапии, пустившись в "самостоятельное плаваниеʺ», – эти слова принадлежат крупному отечественному терапевту, академику В.С. Моисееву; они лишний раз подчеркивают необходимость диалога невролога с терапевтом.

Можно выделить 15 основных неврологических синдромов в амбулаторной практике.

1. Боль в спине.

2. Потеря сознания.

3. Внезапное головокружение.

4. Острый вестибулярный синдром.

5. Внезапная слабость в конечности или асимметрия лица.

6. Нарушения речи.

7. Боль и онемение в лице.

8. Неустойчивость, пошатывание.

9. Нарушения памяти.

10. Нарушения позы головы или шеи.

11. Онемение.

12. Затруднения при письме.

13. Нарушения сна.

14. Непроизвольные движения.

15. Тремор.

БОЛЬ В СПИНЕ

Боль в спине – одна из частых жалоб на приеме у врача не только в России, но и за рубежом. При этом в нашей стране, по статистике, пациентов с болью в спине чаще всего консультируют именно терапевты и неврологи (рис. 5), хотя боль в спине – это не неврологическая патология. Наибольший удельный вес (около 90%) при болях в спине приходится на неспецифические причины, которые могут вестись терапевтом или врачом общей практики и не требуют вмешательства узких специалистов [3].

Ключевым моментом в плане ведения пациента с болью в спине является исключение опасных ситуаций – «красных флагов» (табл. 2). Согласно алгоритму диагностики, приведенному на рисунке 6, начинать диагностику необходимо с осмотра, целью которого и служит определение наличия или отсутствия этих тревожных симптомов.

Роль терапевта при работе с пациентом с болью в спине включает профилактическое консультирование по снижению массы тела, модификации образа жизни и коррекции факторов риска; при необходимости он направляет больных на углубленное консультирование (Школы здоровья, кабинеты профилактики и т.п.). Показана эффективность образовательных школ для пациентов. Обязательны коррекция массы тела при ее избытке (модификация образа жизни и питания с включением физических упражнений), в ряде случаев лечебная физкультура и физиотерапия [3].

Терапия боли должна быть ориентирована на ведущие патогенетические механизмы формирования болевого синдрома у конкретного пациента – на так называемые домены фенотипа боли (рис. 7).

Оценка доменов позволяет индивидуализировать лечение с учетом факторов развития и прогрессирования болевого...

А.Б. Данилов, А.Л. Верткин, А.В. Носова