STROKE №1 / 2010
Неврологические исходы у пациентов с ишемическим инсультом, получавших эноксапарин или гепарин для профилактики венозной тромбоэмболии. Дополнительный анализ данных исследования Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke With LMWH (PREVAIL)
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – клинически серьезное осложнение после инсульта. Без профилактики ВТЭ более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен [1 ,2]; легочная эмболия обусловливает до 25% случаев ранних летальных исходов после инсульта [3]. Таким образом, профилактику ВТЭ рекомендуют проводить во всех руководствах по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом (ИИ) [4–6]. Антикоагулянтная терапия нефракционированными (НФГ) или низкомолекулярными (НМГ) гепаринами часто назначается пациентам с инсультом с целью профилактики ВТЭ. В исследовании Acute Ischemic Stroke with LMWH (IST) было показано, что НФГ значительно снижают частоту развития легочной эмболии и повторных инсультов у пациентов с острым ИИ [7]. В дальнейших исследованиях было продемонстрировано, что НМГ, по крайней мере, также эффективны, как и НФГ в профилактике ВТЭ у пациентов с острым ИИ. Они также обладают лучшей биодоступностью и более предсказуемым профилем антикоагулянтной активности по сравнению с НФГ [8–10]. В недавно проведенном исследовании Prevention of VTE after Acute Ischemic Stroke with LMWH (PREVAIL) было продемонстрировано, что низкомолекулярный гепарин — эноксапарин, предпочтительнее, чем НФГ для профилактики ВТЭ у пациентов с острым ИИ. В испытании PREVAIL применение эноксапарина снижало риск развития ВТЭ у этих пациентов на 43% по сравнению с НФГ (10 и 18% соответственно; относительный риск [ОР]=0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,44 до 0,76; p=0,0001) и было связано с такой же частотой развития любых кровотечений, а также небольшим, но статистически значимым повышением частоты развития внутричерепных кровоизлияний (1 и 0% соответственно; p=0,015) [11].
В некоторых исследованиях было показано, что антикоагулянтная терапия НМГ или НФГ не оказывает неблагоприятного влияния на функциональный или неврологический исходы у пациентов с острым ИИ по сравнению с плацебо или аспирином [13–17]. Тем
не менее данные исследования IST свидетельствуют о том, что положительный эффект подкожного введения НФГ (5000 ЕД или 12 500 ЕД дважды в сутки) в качестве профилактики рецидивов ИИ был сомнителен в связи с пропорциональным повышением частоты развития внутричерепных кровоизлияний, что свидетельствует об отсутствии преимущества терапии НФГ. В данном дополнительном анализе исследования PREVAIL мы попытались выяснить, сопровождается ли снижение риска развития ВТЭ на фоне приема НМГ по сравнению с НФГ у пациентов с острым ИИ какими-либо ухудшениями неврологических исходов.
Материалы и методы.
Результаты исследования PREVAIL были опубликованы ранее [12, 18]. Его краткое описание: пациенты старше 18 лет с подтвержденным диагнозом острого ИИ, неспособные ходить без посторонней помощи, в первые 48 часов инсульта были распределены в группы лечения эноксапарином (в дозе 40 мг 1 раз/сут) или НФГ (5000 ЕД каждые 12 часов) без плацебо-контроля. Спонсор исследования (СанофиАвентис, Париж, Франция) разработал метод рандомизации, который был централизованно внедрен с использованием независимой интерактивной системы голосового ответа. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и локальными нормативными документами. Проведение исследования было одобрено экспертным советом каждого медицинского учреждения.
Анализ исходов
Первичной конечной точкой для оценки эффективности терапии в исследовании PREVAIL было развитие ВТЭ, определенной как совокупность асимптомного и симптомного тромбозов глубоких вен, симптомной легочной эмболии и фатальной легочной эмболии, развившейся в период проведения исследования на стадии лечения. Первичными конечными точками для оценки профиля безопасности были развитие симптомного внутричерепного кровоизлияния, тяжелого экстракраниального кровоизлияния, а также летальный исход от любой причины в период до 48 часов после прекращения терапии. Неврологические исходы оценивали по шкале инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) и модифицированной шкале Рэнкина (МШР). Регистрировали следующие неврологические клинические данные: исходную оценку по шкале NIH, оценку по шкале NIH на 4е, 7е, 10е и 14е сутки госпитализации, а также на момент завершения лечения, на 30й и 90й день последующего наблюдения; прогрессирование инсульта (определяемое как повышение оценки по шкале NIH более чем на 4 балла от наименьшего значения, зарегистрированного на любом этапе исследования вплоть до 90го дня наблюдения); неврологическое ухудшение, имеющее отношение к прогрессированию инсульта (определяемое как повышение оценки по шкале NIH по пунктам, отражающим ухудшение явлений фокального неврологического дефицита с или без сопутствующего ухудшения уровня сознания); случаи развития повторного инсульта (т. е. появление нового неврологического дефицита по причине события, отличного от произошедшего инсульта, подтвержденного данными компьютерной [КТ] или магнитнорезонансной [МРТ] томографии головного мозга); оценку по шкале МШР в начале и конце лечения, на 30й и 90й день наб...