STROKE №1 / 2010

Неврологические исходы у пациентов с ишемическим инсультом, получавших эноксапарин или гепарин для профилактики венозной тромбоэмболии. Дополнительный анализ данных исследования Prevention of VTE After Acute Ischemic Stroke With LMWH (PREVAIL)

1 января 2010
Цель исследования. В исследовании PREVAIL, посвященном изучению возможности предупреждения венозной тромбоэмболии (ВТЭ) после острого ишемического инсульта (ИИ) с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) было показано, что для пациентов с ИИ эноксапарин более предпочтителен в профилактике ВТЭ, чем нефракционированный гепарин (НФГ), и его применение обусловливает малое, но статистически значимое повышение частоты развития внечерепных кровоизлияний. При дополнительном анализе данных исследования PREVAIL мы сравнивали неврологические исходы при приеме эноксапарина длительным курсом и НФГ. Также определяли предикторы прогрессирования инсульта. Методы. Пациенты с острым ИИ старше 18 лет, не способные ходить без посторонней помощи, были распределены в группы приема эноксапарина (в дозе 40 мг 1 раз/сут) или НФГ (в дозе 5000 ЕД каждые 12 часов) в течение 10 дней. Пациенты были распределены в зависимости от исходной тяжести инсульта, оцененной по шкале инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS). Конечными клиническими точками исследования являлись: прогрессирование инсульта (повышение оценки по шкале NIH более чем на 4 балла), степень неврологического дефицита через 3 месяца после рандомизации (по шкале NIH и по модифицированной шкале Рэнкина [МШР]), а также развитие внутричерепного кровоизлияния. Результаты. Прогрессирование инсульта наблюдалось у 45 (5,1%) из 877 пациентов в группе эноксапарина и у 42 (4,8%) из 872 пациентов, получавших НФГ. Аналогичные изменения при оценке по шкалам NIH и МШР наблюдались в обеих группах на 90-й день наблюдения. Частота развития внутричерепных кровоизлияний была сопоставима между группами: 20 (2,3%) случаев из 877, и 22 (2,5%) из 872 в группах эноксапарина и НФГ соответственно. Независимыми предикторами прогрессирования инсульта являлись исходная оценка по шкале NIH, гиперлипидемия и принадлежность к латиноамериканской этнической группе. Выводы. Клинические преимущества, связанные с применением эноксапарина для профилактики ВТЭ у пациентов с острым ИИ, не ассоциированы с ухудшением неврологических исходов или повышением частоты развития симптомных внутричерепных кровоизлияний по сравнению с терапией НФГ.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – клинически серьезное осложнение после инсульта. Без профилактики ВТЭ более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен [1 ,2]; легочная эмболия обусловливает до 25% случаев ранних летальных исходов после инсульта [3]. Таким образом, профилактику ВТЭ рекомендуют проводить во всех руководствах по лечению пациентов с острым ишемическим инсультом (ИИ) [4–6]. Антикоагулянтная терапия нефракционированными (НФГ) или низкомолекулярными (НМГ) гепаринами часто назначается пациентам с инсультом с целью профилактики ВТЭ. В исследовании Acute Ischemic Stroke with LMWH (IST) было показано, что НФГ значительно снижают частоту развития легочной эмболии и повторных инсультов у пациентов с острым ИИ [7]. В дальнейших исследованиях было продемонстрировано, что НМГ, по крайней мере, также эффективны, как и НФГ в профилактике ВТЭ у пациентов с острым ИИ. Они также обладают лучшей биодоступностью и более предсказуемым профилем антикоагулянтной активности по сравнению с НФГ [8–10]. В недавно проведенном исследовании Prevention of VTE after Acute Ischemic Stroke with LMWH (PREVAIL) было продемонстрировано, что низкомолекулярный гепарин — эноксапарин, предпочтительнее, чем НФГ для профилактики ВТЭ у пациентов с острым ИИ. В испытании PREVAIL применение эноксапарина снижало риск развития ВТЭ у этих пациентов на 43% по сравнению с НФГ (10 и 18% соответственно; относительный риск [ОР]=0,57; 95% доверительный интервал [ДИ] от 0,44 до 0,76; p=0,0001) и было связано с такой же частотой развития любых кровотечений, а также небольшим, но статистически значимым повышением частоты развития внутричерепных кровоизлияний (1 и 0% соответственно; p=0,015) [11].

В некоторых исследованиях было показано, что антикоагулянтная терапия НМГ или НФГ не оказывает неблагоприятного влияния на функциональный или неврологический исходы у пациентов с острым ИИ по сравнению с плацебо или аспирином [13–17]. Тем

не менее данные исследования IST свидетельствуют о том, что положительный эффект подкожного введения НФГ (5000 ЕД или 12 500 ЕД дважды в сутки) в качестве профилактики рецидивов ИИ был сомнителен в связи с пропорциональным повышением частоты развития внутричерепных кровоизлияний, что свидетельствует об отсутствии преимущества терапии НФГ. В данном дополнительном анализе исследования PREVAIL мы попытались выяснить, сопровождается ли снижение риска развития ВТЭ на фоне приема НМГ по сравнению с НФГ у пациентов с острым ИИ какими-либо ухудшениями неврологических исходов.

Материалы и методы.

Результаты исследования PREVAIL были опубликованы ранее [12, 18]. Его краткое описание: пациенты старше 18 лет с подтвержденным диагнозом острого ИИ, неспособные ходить без посторонней помощи, в первые 48 часов инсульта были распределены в группы лечения эноксапарином (в дозе 40 мг 1 раз/сут) или НФГ (5000 ЕД каждые 12 часов) без плацебо-контроля. Спонсор исследования (СанофиАвентис, Париж, Франция) разработал метод рандомизации, который был централизованно внедрен с использованием независимой интерактивной системы голосового ответа. Исследование было проведено в соответствии с Хельсинской декларацией и локальными нормативными документами. Проведение исследования было одобрено экспертным советом каждого медицинского учреждения.

Анализ исходов

Первичной конечной точкой для оценки эффективности терапии в исследовании PREVAIL было развитие ВТЭ, определенной как совокупность асимптомного и симптомного тромбозов глубоких вен, симптомной легочной эмболии и фатальной легочной эмболии, развившейся в период проведения исследования на стадии лечения. Первичными конечными точками для оценки профиля безопасности были развитие симптомного внутричерепного кровоизлияния, тяжелого экстракраниального кровоизлияния, а также летальный исход от любой причины в период до 48 часов после прекращения терапии. Неврологические исходы оценивали по шкале инсульта Национального Института Здоровья (NIHSS) и модифицированной шкале Рэнкина (МШР). Регистрировали следующие неврологические клинические данные: исходную оценку по шкале NIH, оценку по шкале NIH на 4е, 7е, 10е и 14е сутки госпитализации, а также на момент завершения лечения, на 30й и 90й день последующего наблюдения; прогрессирование инсульта (определяемое как повышение оценки по шкале NIH более чем на 4 балла от наименьшего значения, зарегистрированного на любом этапе исследования вплоть до 90го дня наблюдения); неврологическое ухудшение, имеющее отношение к прогрессированию инсульта (определяемое как повышение оценки по шкале NIH по пунктам, отражающим ухудшение явлений фокального неврологического дефицита с или без сопутствующего ухудшения уровня сознания); случаи развития повторного инсульта (т. е. появление нового неврологического дефицита по причине события, отличного от произошедшего инсульта, подтвержденного данными компьютерной [КТ] или магнитнорезонансной [МРТ] томографии головного мозга); оценку по шкале МШР в начале и конце лечения, на 30й и 90й день наб...

К.С. Кейс, Г.В. Алберс, К. Бладин, К. Фиеши, А.А. Габбаи, В. О’Риордан, Г.Ф. Пинео от имени исследовательской группы PREVAIL
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.