Нина ГАЛАНИЧЕВА: важнее, чтобы были довольны пациенты

23.03.2015
296

В настоящее время не критикует деятельность страховых медицинских организаций только ленивый, можно и сомневаться в целесообразности их существования в системе ОМС. Своим мнением по этому поводу в интервью редактору «МВ» Сергею Литвиненко поделилась генеральный директор ОАО «РОСНО-МС» Нина ГАЛАНИЧЕВА.

— Нина Павловна, известно, что большинство медиков недовольно деятельностью страховщиков; в недавнем опросе одной общественной организации таких набралось 74%. Обосновано ли это недовольство и как вы видите пути совершенствования работы СМО?

— Удивительно! Вернее было бы ожидать цифру 99%. Важно понять психологию руководителя медицинской организации сегодня: он должен быть и лечебником, и хозяйственником, и общественником, а тут еще и страховщики со своим постоянным контролем. Но по законодательству страховая медицинская организация не только финансирующий, но и контролирующий орган. И если на результаты его деятельности реагируют, значит, они как минимум существенны. Но, наверное, самое важное в факте наличия СМО — это то, что они являются независимым звеном системы ОМС. Ни один из других участников системы здравоохранения в настоящий момент таким статусом не обладает.

Самый существенный и очень значительный по объему блок работы медицинского страховщика — анализ комплекса взаимоотношений пациента и медика. Чаще всего больной человек в силу обстоятельств не может разобраться во врачебных назначениях, в тонкостях маршрутизации, в законности или незаконности взимания платы за те или иные услуги. Очень важно иметь третью сторону, которая может объективно оценить ситуацию, подсказать, организовать при необходимости, а чаще — защитить и обеспечить законное право на получение бесплатной, своевременной, качественной медицинской помощи. Востребована ли эта деятельность страховщика пациентами? Безусловно. За 2014 год только ОАО «РОСНО-МС» проведено более 800 тысяч консультаций застрахованных, свыше 400 тысяч из них — по телефону круглосуточной горячей линии. При непосредственном участии страховой компании в досудебном урегулировании почти по 300 жалобам медицинские организации вернули заявителям около 1,5 миллиона рублей за услуги, которые обязаны были выполнить по программе ОМС бесплатно. В суде рассмотрено 60 исков с участием представителя страховой компании, сумма возмещений морального и материального вреда составила около 6 миллионов рублей.

Второй блок — «мостик» в отношениях между государством и медицинской организацией. И здесь страховщик находится как бы над «схваткой». С одной стороны, у нас медорганизация, заинтересованная в росте объемов оказываемой помощи и поступающих за нее средств, с другой — государство, старающееся сокращать неэффективные расходы с увеличением отдачи на каждый вложенный рубль.

— Но медицинское сообщество недовольно системой ОМС… и президент говорит о необходимости сделать систему более эффективной.

— Важнее, чтобы были довольны пациенты. Хотя вы правы, система ОМС нуждается и в совершенствовании, и в реформировании. Первоочередная задача — попытаться сбалансировать обязательства государства с реальным финансовым наполнением программы госгарантий. Медицина постоянно дорожает, так называемая медицинская инфляция составляет не менее 15% в год, и сколько ни вкладывай в отрасль, денег всегда будет не хватать. Чтобы привлечь негосударственные источники в здравоохранение, необходимы не только налоговые льготы и понятные всем долгосрочные «правила игры», но и экономически обоснованные тарифы на медицинские услуги, а также равноправие учреждений всех форм собственности в системе.

Еще один важный момент: правильное планирование не от достигнутого, а от реальной потребности в объемах помощи и имеющихся ресурсов. Конечно, это прописные истины, но только надо наконец принять эти решения и начинать работать.

— А каков дефицит программы госгарантий сегодня?

— Есть расчеты Минздрава РФ по ценам 2013 года, согласно которым нам нужно для бездефицитного наполнения программы примерно два сегодняшних бюджета. Это нереально. Поэтому страховое сообщество и говорит о необходимости демаркации программы. Ее можно проводить разными способами: например, прямым сокращением объема госгарантий, с сохранением в ней лишь самого необходимого, но по адекватным тарифам. Или — по уровню доходов различных групп населения. Или — по срокам предоставления медицинской помощи. Но нужно определиться.

— Каким образом можно определить важное и неважное для программы госгарантий?

— Важное — это жизненно необходимое. Важное — это дети, старики и социально незащищенные слои населения. Важное — это экстренная помощь.

Очевидно, что будет логичным вывести из так называемой бесплатной медицины состоятельных людей, которые имеют финансовые возможности заплатить за себя.

— С деньгами понятно, а какие еще вопросы требуют безотлагательного решения?

— Ключевая проблема нашей медицины — квалификация. Врач — профессия, требующая постоянного совершенствования. К сожалению, долгое время должного внимания к системе повышения квалификации врачебных кадров в масштабах страны не уделялось.

Очень важный вопрос — структура лечебной сети. Несмотря на серьезные усилия по ее оптимизации в последние годы, все еще значителен перекос в сторону стационаров с длительными сроками госпитализаций, тогда как современные технологии «заточены» под амбулаторное лечение и дневные стационары.

Еще один краеугольный камень в основании по-настоящему эффективной системы здравоохранения и цивилизованного страхового рынка — ответственность граждан за свое здоровье. Над этим также нужно работать, в том числе вводя какие-то финансовые механизмы. Мировая практика показывает, что даже символическая сумма является мощным фактором сдерживания беспричинных обращений к врачам.

— Что вы можете ответить тем, кто обвиняет страховщиков в паразитировании на системе ОМС, кто утверждает, что какой-то бешеный процент средств ОМС страховые компании забирают себе в прибыль через штрафы?

— Это или незнание, или откровенное лукавство. Сегодня, согласно закону, средства на ведение дел страховой медицинской компании, то есть на ее содержание, составляют от 1 до 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Сложившийся показатель в среднем по России чуть более 1%. В действующей системе предусмотрена мотивация страховых медицинских компаний на осуществление деятельности по проверке качества и объемов оказываемой клиниками в системе ОМС медпомощи в размере от 5 до 30% от суммы санкций, налагаемых на ЛПУ страховыми компаниями по итогам экспертизы. Остальные деньги от санкций возвращаются в систему ОМС. Санкции — это, по сути, необоснованно оплаченная ЛПУ медпомощь. В целом мы проверяем не более 8% счетов стационаров и 0,8% счетов поликлиник и удерживаем не более 30% от суммы, признанной необоснованной. И, чтобы ни у кого не складывалось впечатление о «баснословных суммах», поступающих «в карман» страховщиков от проведенных экспертиз, могу сказать, что обычно это 15—20% в общем доходе страховой компании.

Что касается «бешеного процента» штрафа в размере 500% подушевого норматива — да, есть такой. Знаете, за что? Он применяется при необоснованном отказе врача в оказании медпомощи застрахованному лицу, что повлекло за собой причинение вреда здоровью, создало риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания. Такое же наказание предусмотрено и за несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических или лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, если это привело к летальному исходу. Попросту говоря — эта санкция применяется, если действия (или бездействия) врача привели к тяжелым последствиям: утрате здоровья или смерти! И если «оцифровать» эту санкцию, то максимальная сумма штрафа за это по РФ — 100 тысяч рублей — в Магаданской области, а на всех остальных территориях — ниже.

— Так все-таки можно ли обойтись в ОМС без СМО? Может, поручить контроль качества Росздравнадзору, а перераспределение финансов ТФОМСам?

— Теоретически любые варианты организации системы возможны. Сегодня мы действуем в рамках принятого законодательства, которое предусматривает наличие в системе ОМС института страховых медицинских организаций. Функции, которые необходимо выполнять для полноценной деятельности системы, распределены между всеми ее участниками. Именно такое разделение позволяет обеспечить объективный и независимый институт «защиты прав граждан» в лице СМО.

Конечно, можно изъять любого участника из системы: страховщика, фонд ОМС, объединить всех в рамках одной структуры, например Минздрава, или иной государственной организации. Вопрос: зачем? Думаю, что в этом случае превалировать будет честь мундира, а человек и его интересы отойдут на второй план.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь