Фарматека №3 / 2020
Нормативные аспекты проведения тромболизиса при остром коронарном синдроме
ИГМАПО – филиал Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, Иркутск
В статье выполнен обзор нормативно-правовой документации Российской Федерации, касающейся использования тромболитической терапии при остром коронарном синдроме. Представлены основные приказы, в которых перечисляются рекомендованные тромболитические препараты. Рассмотрены некоторые проблемные моменты, связанные с назначением данных препаратов.
Введение
Неоспоримым фактом в настоящее время в мировой практике является выбор лечения острого коронарного синдрома (ОКС) методом чрескожного оперативного вмешательства (ЧКВ) с реканализацией инфаркт-зависимой коронарной артерии. При невозможности проведения ЧКВ в рекомендуемые сроки (120 минут после первого контакта с медицинским работником) предусматривается осуществление еще двух вариантов терапии: проведение только тромболитической терапии (ТЛТ – при невозможности доставки пациента в ЧКВ-центр в течение 24 часов) и фармакоинвазивный вариант, когда пациент после ТЛТ транспортируется в медицинскую организацию с возможностью выполнения ЧКВ (стабильным больным предпочтительно через 3–24 часа после успешной ТЛТ) [1].
Особенности территории Российской Федерации подразумевают использование всех вариантов реканализации. Этот факт зависит от возможности максимально быстрой доставки пациента в ЧКВ-центр. Несмотря на увеличение в стране количества ЧКВ-центров, но с учетом значительных расстояний до них от отдаленных территорий, особенно в условиях Урала, Сибири и Дальнего Востока, приходится активно использовать как фармакоинвазивную стратегию, так и изолированную ТЛТ. Следует отметить, что ТЛТ необходимо начинать на догоспитальном этапе в течение 30 минут от контакта с пациентом бригады скорой медицинской помощи (СМП; уровень убедительности рекомендаций IIa, уровень достоверности доказательств А) [1].
Нормативная база
Кто может проводить тромболизис на догоспитальном этапе? Следуя приказу Министерства здравоохранения РФ № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» от 15.11.2012 (п. 32. Скорая медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме [нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда] и других угрожающих жизни состояниях оказывается фельдшерами и врачами бригад скорой медицинской помощи, которые обеспечивают проведение мероприятий по устранению угрожающих жизни состояний, в т.ч. проведением при наличии медицинских показаний тромболизиса) [2]. Таким образом, ТЛТ может проводить как врач, так и фельдшер бригады СМП.
Дополнительно возникающий воп-рос: какие лекарственные препараты для ТЛТ ОКС мы можем использовать в Российской Федерации? В настоящее время регламентированы следующие препараты: стрептокиназа (Streptokinase), белмедпрепараты РУП (Республика Беларусь); альтеплаза (Alteplase) Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG, тенектеплаза (Metalyse), Boehringer Ingelheim PharmA GmbH & Co.KG (Германия); проурокиназа (Prourokinase); фортелизин (рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы), СупраГен ООО (Россия).
Опять вспоминаем клинические рекомендации: «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», дата утверждения: 2016 г. (пересмотр каждые 3 года), размещенные на сайте Министерства здравоохранения РФ (URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/135; доступ 07.03.2020) [1]. В данных рекомендациях о выборе тромболитического препарата говорится следующее: рекомендуется при ТЛТ предпочесть фибрин-специфичный фибринолитик (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств В). Следовательно, выбор медицинским работником конкретного препарата зависит от его наличия, эффективности, конкретной клинической ситуации и от удобства использования.
В жизни порой все оказывается сложнее. Об этом говорит многолетний опыт использования данной метод...
