Новое в дерматовенерологии и косметологии: диагностика, лечение, профилактика, технологии

14.12.2017
285

19–20 октября в Москве прошел традиционный Межрегиональный форум дерматовенерологов и косметологов – IFDC Moscow 2017. Специалисты получили самую последнюю и исчерпывающую информацию о новых и эффективных методах диагностики, лечения и профилактики заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем, а также о внедрении современных медицинских технологий в клиническую и лабораторную практику. Своим опытом в форме лекций и дискуссионных симпозиумов с дерматовенерологами и косметологами поделились руководители и главные специалисты Департамента здравоохранения города Москвы, представители Министерства здравоохранения Российской Федерации, главные врачи системы дерматовенерологической службы города Москвы и Московской области, ведущие ученые, преподаватели вузов, врачи-дерматовенерологи и косметологи муниципальных и частных лечебных учреждений.

Технологии визуализации кожи: сегодня и завтра

На открытии форума участников приветствовал главный дерматовенеролог-косметолог Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Николай Николаевич Потекаев. Кратко проинформировав коллег о технических новинках Неинвазивного центра диагностики кожи, расположенного на базе Московского НПЦ дерматовенерологии и косметологии (МНПЦДК), он напомнил, что современные методики позволяют не просто оценить состояние кожи, а провести полное обследование кожного покрова «чек-ап». Сегодня здесь проводятся диагностика и мониторинг новообразований, дерматозов и рубцовых изменений кожи, а также наблюдение пациентов косметологического профиля. По словам директора МНПЦДК профессора Н.Н. Потекаева, созданную в лаборатории «карту кожи человека» рекомендуется обновлять каждые полгода, чтобы наблюдать произошедшие за это время возможные малейшие изменения в целом и в очагах.

Говоря о технологиях визуализации кожи в настоящем и будущем, Николай Николаевич сообщил, что в последние годы в дерматологическую практику интенсивно внедряются диагностические методы, позволяющие визуализировать морфологические структуры кожи. Среди этих методов – дерматоскопия, оптический видеомониторинг, оптическая топометрия и 3D-моделирование кожи, оптическая когерентная томография, высокочастотное ультразвуковое исследование кожи, конфокальная микроскопия. Каждый из вышеперечисленных методов позволяет проводить оценку структуры кожи в норме и при патологических состояниях на разной глубине и с различной разрешающей способностью. Преимущества неинвазивных методов исследования перед традиционной биопсией заключаются не только в возможности быстрого получения изображений клеток, тканей и рельефа кожи в режиме реального времени, но и в объективизации наблюдения в динамике и оценки эффективности терапии.

Так, 3D-технологии позволяют трехмерно и одномоментно осуществить фотофиксацию новообразований всего кожного покрова в стандартном и поляризованном свете, а также привязку дерматоскопических снимков к невусам на трехмерном изображении кожного покрова. Далее докладчик остановился на методах оптической когерентной томографии, напомнив, что они представляют собой способ неинвазивного исследования, при котором в качестве зондирующего излучения применяется свет ближнего инфракрасного диапазона. «Этот метод информативен, однако он не позволяет определить структуру отдельных клеток, – отметил Николай Николаевич. – Поэтому более продвинутой методикой является использование динамической оптической когерентной томографии, которая позволяет наблюдать кровоток in vivo, глубина визуализации которого при этом составляет около 5–7 мм».

Продолжая тему современных неинвазивных технологий визуализации в дерматологии, профессор Н.Н. Потекаев упомянул о методах лазерной сканирующей микроскопии, способных уловить различия в коэффициенте преломления структур (отражающая конфокальная микроскопия) и в длине волн флуоресцентного излучения (мультифотонная микроскопия, двухфотонная интравитальная микроспопия). К примеру, областями применения мультифотонной оптической томографии являются диагностика состояния кожи, распознавание меланомы и других опухолей, тканевая инженерия, косметологические исследования, внутритканевая визуализация фармацевтических компонентов in situ. Что касается двухфотонной интравитальной микроскопии, то эта современная высокотехнологичная платформа, по словам профессора Н.Н. Потекаева, способна визуализировать динамические процессы с субклеточным разрешением in vivo, а именно – миграцию клеток, их пролиферацию, межклеточные взаимодействия, а также сигналы, передаваемые клетками.

Кроме того, докладчик остановился на описании технологии FLIM (fluorescence lifetime imaging), механизм контрастирования которой основан на различиях времени жизни флуоресценции разных биомолекул в ткани, в особенности – эндогенных флуорофоров (кератин, меланин, порфирин, эластин, коллаген, NADH, FAD). «Дифференциация NADH и FAD важна для изучения потенциальных биомаркеров заболеваний, связанных с клеточным метаболизмом», – отметил он.

Говоря о методах визуализации структур кожи путем комбинации оптических и акустических технологий, профессор Н.Н. Потекаев рассказал о преимуществах оптоакустической мезоскопии: «Это визуализация с высоким разрешением поперечного среза кожи до глубины, недоступной для других неинвазивных методов оптического наблюдения. Благодаря улавливанию различий по спектру абсорбции на разных длинах волн, обеспечивается трехмерная визуализация морфологических и функциональных признаков без применения меток».

Однако самый большой интерес у профессионалов, по мнению докладчика, сегодня вызывают те направления в дерматологии, где применяется искусственный интеллект. По его словам, уже создана система диагностики злокачественных опухолей кожи глубокой нейронной сетью, которая способна работать на уровне профессионального дерматолога. Эта система предназначена для автоматизированного применения в дерматологии на основе разработки новой таксономии заболеваний и алгоритма их подразделения, распределяющего эти заболевания по классам. К примеру, точность диагностики данной системой злокачественных новообразований кожи на практике соответствует заключениям двух опытных дерматологов. Кстати, профессор Н.Н. Потекаев отметил, что в рамках работы форума запланирован один из докладов, в котором прозвучат результаты отечественных наработок в данном направлении. Резюмируя сказанное, он сообщил: «Сегодня в арсенале дерматологов имеются различные неинвазивные методы визуальной диагностики кожи, позволяющие быстро и в режиме реального времени объективно фиксировать морфофункциональные изменения, происходящие в коже человека в норме и при патологии. Считаю, что у нас достаточно много интересных и перспективных проектов, реализуемых в данном направлении. Но при этом нам необходимо много работать, чтобы быть в курсе событий, которые происходят в науке».

Повысить профессиональный уровень поможет «Логодерм»

О том, как в современных условиях грамотно провести аккредитацию специалистов дерматовенерологического профиля, а также о создании систем очно-заочного обучения в рамках НМО, рассказал врач-дерматовенеролог, дерматоонколог, к.м.н., доцент Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) Роман Анатольевич Раводин (в соавторстве с профессором К.И. Разнатовским). Он подчеркнул, что внедрение аккредитации будет происходить постепенно, в соответствии с Приказом Минздрава России от 25.02.2016 № 127н, причем данный процесс продлится до 2026 года. В качестве оценочных средств специалистов, по словам докладчика, будут применяться оценка портфолио профессионала, результаты тестирования, а также его способность решать клинические задачи и результаты проверки практических навыков на симуляторе. В состав экзаменационной комиссии будут входить представитель некоммерческого профессионального сообщества, а также представители работодателя и образовательной организации. Подробно остановившись на компьютерном тестировании, доктор Р.А. Раводин разъяснил: «Банк тестовых вопросов формируется Федеральным методическим центром аккредитации и содержит более 3000 тестовых заданий. Тест состоит из 60 вопросов, на решение которых отводится 60 минут. Каждый вопрос содержит 4 варианта ответа, один из которых – правильный. Вопросы неизвестны заранее, однако для подготовки будут предоставляться аналогичные».

Далее докладчик рассказал о преимуществах информационно-диагностической системы «Логодерм», которую современные врачи-дерматовенерологи могут использовать в рамках повышения своей квалификации. Основной задачей системы является реализация всех возможных способов коммуникации между специалистами-профессионалами в области дерматовенерологии, с одной стороны, и пациентами – с другой, в чьих интересах находится получение качественной и достоверной информации. По мнению докладчика, эта система отличается не только комплексным подходом, но и интеллектуальной поддержкой врачей при оказании специализированной помощи. Он объяснил, что система диагностики онлайн позволяет провести автоматизированный анализ симптомов с последующим формированием дифференциально-диагностического ряда и указанием вероятности заболеваний. При этом справочники и рекомендации «Логодерм» содержат максимальную визуализацию каждого симптома, а в ее «библиотеке» (которая постоянно пополняется) находится более 2000 симптомов кожных заболеваний, включая 5000 изображений. Кроме того, начинающий или сомневающийся специалист всегда может рассчитывать на помощь коллег, получая дистанционную консультацию в любое время суток от лучших дерматологов и профессиональное заключение в трехдневный срок. «Благодаря системе "Логодерм" у специалистов всегда есть быстрый доступ к критически важной информации на момент оказания помощи пациенту – причем они могут это сделать, не прибегая к другим ресурсам и справочным материалам, – разъяснил он. – Собранные в системе данные позволят врачу повысить точность постановки диагноза, а также подтвердить его достоверность благодаря воспроизводимости результатов. Так у специалистов появится возможность снизить клинические риски из-за неправильно установленного диагноза и необоснованного лечения».

Показательные дермадромы и их диагностика

Свой доклад о показательных дермадромах руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии, д.м.н., профессор Андрей Николаевич Львов начал с диагностики паранеопластических дерматозов, которые с более или менее высокой степенью вероятности являются признаками развивающегося в организме онкологического процесса:

«Это огромная группа дерматозов, но среди редких состояний стоит отметить круговидную эритему Гаммелa (erythema gyratum repens) – особую форму облигатной паранеоплазии, впервые описанную в 1952 году у женщины, больной раком молочной железы». Докладчик отметил, что для такой эритемы характерно, когда кожные высыпания обычно на несколько месяцев опережают появление онкологического процесса, но могут возникать одновременно с ним или запаздывать. Клиническая картина этого заболевания чрезвычайно своеобразна: зудящие эритематозные шелушащиеся кольца и гирлянды причудливых, ежедневно меняющихся, ползущих (repens) очертаний, между которыми сохраняются участки неизмененной кожи. Чешуйки отрубевидные, мелкие, но могут быть крупнопластинчатыми. После удаления опухоли зуд и клинические проявления исчезают в течение нескольких дней. «Однако для дерматологов пока неразрешенным остается вопрос: почему, несмотря на то, что клетки опухоли не присутствуют в биоптате кожи зоны эритемы, она все же принимает такой "ползучий" характер? – отметил докладчик. – Кроме того, и другие дерматозы могут принимать такой гирляндообразный вид». Далее профессор А.Н. Львов привел клинический пример из анамнеза пациента 73 лет с похожей патологией, которая началась внезапно: «Мужчина болен на протяжении 10 месяцев. Среди ярко выраженных симптомов были отмечены практически не зудящие концентрические пятна и инфильтрированные бляшки, покрывавшие левую половину тела. Микроскопия на патогенные грибы и посев дала отрицательный результат, а 4 месяца назад у пациента была выявлена аденокарцинома правого легкого. На что стоит обратить внимание при диагностике такой патологии? Даже предполагая фигурную эритему, необходимо отметить бляшки, которые сразу наводят на мысль о злокачественной лимфоме кожи. Эти предположения были проверены гистологически (был обнаружен инфильтрат из атипичных лимфоцитов), а при иммуногистохимии был установлен грибовидный микоз. Сейчас этого пациента готовят к операции».

Профессор А.Н. Львов продолжил тему паранеопластических дерматозов иллюстрацией другой их разновидности – паранеопластической пузырчатки: «Осматривая больных с пузырными дерматозами, мы всегда предполагаем существование онкологического процесса. Особенно, если процесс возник и распространяется быстро, поражая большие массивы кожного покрова. При этом интересным симптомом является поражение красной каймы губ: если здесь присутствуют буллезные или эрозивные высыпания, то с высокой вероятностью стоит предположить паранеопластическую природу. При отсутствии буллезных высыпаний, но при усилении пигментации кожи и ее утолщении следует предположить злокачественный чернеющий акантоз, который является облигатным паранеопластическим дерматозом и может сочетаться с карциномой желудка, раком мочевыводящих путей, половых органов и другой локализации. Клинически при всех его типах наблюдается усиление пигментации кожи и ее утолщение в зонах естественных складок – в паховой области, подмышечных впадинах, локтевых сгибах, на шее. Кожный рисунок усилен, на поверхности видны грязно-серые сосочковые разрастания. При злокачественной форме гиперпигментация и гиперкератоз выражены сильнее: примерно у половины больных на слизистых полости рта и половых органов также возникают ворсинчатые бородавчатые разрастания. Отчетливо выражен гиперкератоз ладоней и подошв». Докладчик подчеркнул, что в подобных ситуациях все же сложно провести дифференциальную диагностику. А в качестве примера решения подобной проблемы обратился к возможностям, которые сегодня реализуются в НПЦ дерматовенерологии и косметологии: «Типируя определенные антитела к десмоглеину-1 и энвоплакину, мы можем со значительной долей вероятности предположить, что данный процесс является не просто одной из разновидностей акантолитической пузырчатки, а именно паранеопластическим синдромом».

Помимо других клинических задач и их решений, докладчик также привел примеры тесного взаимодействия специалистов НПЦ дерматовенерологии и косметологии с врачами смежных специальностей – онкологами, ревматологами, эндокринологами. А также сослался на классические пропедевтические источники, где описаны и иные показательные дермадромы.

Современные возможности мезотерапии

Об опыте коррекции возрастных изменений кожи мезотерапией с использованием препаратов на основе экстрактов животного происхождения рассказала заведующая кафедрой медицинской косметологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, д.м.н., профессор Татьяна Николаевна Королькова. «Объектом нашего исследования стали области шеи и декольте, – пояснила она, далее переходя к подробному изложению результатов своей работы. – А целью – изучить влияние внутрикожного введения препаратов на основе нуклеиновых кислот, пептидов тимуса и пептидов эпифиза на клинические и функциональные иммуногистохимические показатели кожи. В качестве моделей для исследования мы решили взять аптечный набор из нуклеиновых кислот, полученных из гонад рыб, пептидов тимуса, полученных из телят и пептидов эпифиза, полученных из бычков до 12-месячного возраста». Подробно рассказав о проведенной работе, профессор Т.Н. Королькова резюмировала ее результаты: «Проводя мезотерапию, необходимо учитывать особенности участка кожи, с которым работает специалист. К примеру, кожа шеи в наших исследованиях гораздо слабее реагировала на воздействие препаратами, которые мы использовали. При этом изучение функциональных параметров кожи показало стимулирующее воздействие всех этих препаратов, однако пептиды тимуса и эпифиза дали особенно хороший результат на продолжительное время. При гистохимическом исследовании обнаружено значительное влияние препаратов на основе нуклеиновых кислот, пептидов тимуса и эпифиза на маркеры HLA-DR в эпидермисе и на маркеры клеточной пролиферации в эпидермисе и дерме».

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь