Новости клинических рекомендаций по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин

25.09.2018
812

Кафедра эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Заболевания щитовидной железы во время беременности являются всемирной клинической проблемой. Со времени публикации Американской тиреоидной ассоциацией (АТА) в 2011 г. последних клинических гайдлайнов по этой патологии произошло много новых клинических и научных достижений в этой области. Вышедшие в свет новые рекомендации дают клиницистам, исследователям, пациентам и представителям системы здравоохранения представление о современном ведении пациенток с заболеваниями щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. Несмотря на то что медицинская помощь должна быть индивидуализирована, эти парадигмы оптимальны для применения во врачебной практике при ведении пациенток с дисфункцией щитовидной железы.

Беременность оказывает глубокое влияние на щитовидную железу и ее функцию. Размеры этой железы увеличиваются у 10% беременных в странах с избытком йода и у 20–40% в странах с йодным дефицитом. Продукция тиреоидных гормонов, тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) увеличивается почти на 50% параллельно с 50%-ным увеличением ежедневного потребления йода. Эти физиологические изменения неощутимы для здоровых женщин, однако присоединившиеся к ним патологические процессы могут привести к дисфункции щитовидной железы.

По этой причине необходима тщательная оценка функции щитовидной железы у матери (и плода) в течение всей беременности. Однако это остается трудной задачей, так как интерпретация лабораторных результатов отличается у беременных и небеременных пациенток.

ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ

Во время нормально протекающей беременности происходит усиление экскреции йода почками, увеличение концентрации тироксинсвязывающих глобулинов, гормонов щитовидной железы и стимуляция функции щитовидной железы плацентарным человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ), что часто уменьшает концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) матери, особенно на ранних сроках гестации. Здоровая щитовидная железа адаптируется к этим изменениям посредством перестройки метаболизма тиреоидных гормонов, поглощением большего количества йода и изменениями в регуляции гипоталамо-гипофизарно-щитовидной оси. Следовательно, оценка функции щитовидной железы у здоровых беременной и небеременной женщин отличается, и это создает определенные сложности при установлении границ референсных значений для ТТГ. Более того, референсные значения при определении ТТГ и свободного тироксина (T4св.) могут значительно различаться у разных популяций.

Первоначальные исследования беременных женщин в США и Европе привели к установлению верхней границы для ТТГ до 2,5 мЕд/л в I триместре и до 3,0 мЕд/л – во II и III [1]. Однако недавние исследования более 60 000 субъектов показали существенные различия в верхней границе нормы для ТТГ [2, 3]. Эти различия могут частично объясняться разницей в потреблении йода у разных популяций, а также различными методами определения ТТГ в лабораториях. В то же время эти исследования указывают на огромную роль индекса массы тела (ИМТ), географии и этнической принадлежности при определении «нормы» уровня ТТГ.

Концентрация циркулирующих тироксинсвязывающих глобулинов и общего Т4 увеличивается к 7-й неделе гестации и достигает пика примерно к 16-й неделе. Их концентрация остается высокой вплоть до окончания беременности. В I триместре материнский ХГЧ напрямую стимулирует рецепторы ТТГ, что приводит к увеличению продукции тиреоидных гормонов и последующему снижению концентрации ТТГ в сыворотке крови. У женщин во время беременности определяется более низкий уровень ТТГ, чем до нее.

Необходимо ли женщинам повсеместно оценивать функцию щитовидной железы до и во время беременности?

Рекомендация ATA 2017

Нет достаточных доказательств, чтобы однозначно рекомендовать повсеместное определение концентрации ТТГ в период ранней беременности [4].

Рекомендация ATA 2017

Все женщины, планирующие беременность, или на ранних сроках беременности должны пройти клиническую оценку. Сдать анализ на ТТГ в сыворотке крови рекомендовано, если выявляется какой-либо из следующих факторов риска:

  • гипо- или гипертиреоз в анамнезе или текущие признаки дисфункции щитовидной железы;
  • положительный титр антител к клеткам щитовидной железы или наличие зоба;
  • облучение головы или шеи в анамнезе или предшествующие операции на щитовидной железе;
  • ...

Список литературы

  1. Фадеев В.В. По материалам клинических рекомендаций Европейской тиреоидной ассоциации по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин и детей. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2014, т. 10, №3. – С. 20-26.
  2. Li C., Shan Z., Mao J., Wang W., Xie X., Zhou W., Li C., Xu B., Bi L., Meng T., Du J., Zhang S., Gao Z., Zhang X., Yang L., Fan C., Teng W. 2014 Assessment of thyroid function during first-trimester pregnancy: what is the rational upper limit of serum TSH during the first trimester in Chinese pregnant women? J Clin Endocrinol Metab 99: 73–79.
  3. Bestwick J.P., John R., Maina A., Guaraldo V., Joomun M., Wald N.J., Lazarus J.H. 2014 Thyroid stimulating hormone and free thyroxine in pregnancy: expressing concentrations as multiples of the median (MoMs). Clin Chim Acta 430: 33–37.
  4. Erik K. Alexander, Elizabeth N. Pearce, Gregory A. Brent, Rosalind S. Brown, Herbert Chen, Chrysoula Dosiou, William A. Grobman, Peter Laurberg,John H. Lazarus, Susan J. Mandel,Robin P. Peeters, and Scott Sullivan. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. https://www.liebertpub.com/doi/full/10.1089/thy.2016.0457
  5. Abalovich M., Mitelberg L., Allami C., Gutierrez S., Alcaraz G., Otero P., Levalle O. 2007 Subclinical hypothyroidism and thyroid autoimmunity in women with infertility. Gynecol Endocrinol 23: 279–283.
  6. Glinoer D., Riahi M., Grun J.P., Kinthaert J. 1994 Risk of subclinical hypothyroidism in pregnant women with asymptomatic autoimmune thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 79: 197–204.
  7. Negro R., Schwartz A., Gismondi R., Tinelli A., Mangieri T., Stagnaro-Green A. 2010 Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 95: 1699–1707.
  8. Wiersinga W., Duntas L., Fadeyev V., Nygaard B., Vanderpump M. 2012 2012 ETA guidelines: the use of L-T4 + L-T3 in the treatment of hypothyroidism. Eur Thyroid J 1: 55–71.

Об авторах / Для корреспонденции

Татьяна Юльевна Демидова, д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Тел.: 8(916)670-02-12. E-mail: t.y.demidova@gmail.com
Ольга Владимировна Балутина, ординатор кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Тел.: 8 (926) 426-64-05. E-mail: lesek93@gmail.com
Елена Юрьевна Грицкевич, ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Тел.: 8 (985) 641-52-43. E-mail: genyan.7@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь