Новости клинических рекомендаций по диагностике и лечению субклинического гипотиреоза у беременных женщин

Заболевания щитовидной железы во время беременности являются всемирной клинической проблемой. Со времени публикации Американской тиреоидной ассоциацией (АТА) в 2011 г. последних клинических гайдлайнов по этой патологии произошло много новых клинических и научных достижений в этой области. Вышедшие в свет новые рекомендации дают клиницистам, исследователям, пациентам и представителям системы здравоохранения представление о современном ведении пациенток с заболеваниями щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. Несмотря на то что медицинская помощь должна быть индивидуализирована, эти парадигмы оптимальны для применения во врачебной практике при ведении пациенток с дисфункцией щитовидной железы.

Беременность оказывает глубокое влияние на щитовидную железу и ее функцию. Размеры этой железы увеличиваются у 10% беременных в странах с избытком йода и у 20–40% в странах с йодным дефицитом. Продукция тиреоидных гормонов, тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) увеличивается почти на 50% параллельно с 50%-ным увеличением ежедневного потребления йода. Эти физиологические изменения неощутимы для здоровых женщин, однако присоединившиеся к ним патологические процессы могут привести к дисфункции щитовидной железы.

По этой причине необходима тщательная оценка функции щитовидной железы у матери (и плода) в течение всей беременности. Однако это остается трудной задачей, так как интерпретация лабораторных результатов отличается у беременных и небеременных пациенток.

ХАРАКТЕР ИЗМЕНЕНИЙ

Во время нормально протекающей беременности происходит усиление экскреции йода почками, увеличение концентрации тироксинсвязывающих глобулинов, гормонов щитовидной железы и стимуляция функции щитовидной железы плацентарным человеческим хорионическим гонадотропином (ХГЧ), что часто уменьшает концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) матери, особенно на ранних сроках гестации. Здоровая щитовидная железа адаптируется к этим изменениям посредством перестройки метаболизма тиреоидных гормонов, поглощением большего количества йода и изменениями в регуляции гипоталамо-гипофизарно-щитовидной оси. Следовательно, оценка функции щитовидной железы у здоровых беременной и небеременной женщин отличается, и это создает определенные сложности при установлении границ референсных значений для ТТГ. Более того, референсные значения при определении ТТГ и свободного тироксина (T4св.) могут значительно различаться у разных популяций.

Первоначальные исследования беременных женщин в США и Европе привели к установлению верхней границы для ТТГ до 2,5 мЕд/л в I триместре и до 3,0 мЕд/л – во II и III [1]. Однако недавние исследования более 60 000 субъектов показали существенные различия в верхней границе нормы для ТТГ [2, 3]. Эти различия могут частично объясняться разницей в потреблении йода у разных популяций, а также различными методами определения ТТГ в лабораториях. В то же время эти исследования указывают на огромную роль индекса массы тела (ИМТ), географии и этнической принадлежности при определении «нормы» уровня ТТГ.

Концентрация циркулирующих тироксинсвязывающих глобулинов и общего Т4 увеличивается к 7-й неделе гестации и достигает пика примерно к 16-й неделе. Их концентрация остается высокой вплоть до окончания беременности. В I триместре материнский ХГЧ напрямую стимулирует рецепторы ТТГ, что приводит к увеличению продукции тиреоидных гормонов и последующему снижению концентрации ТТГ в сыворотке крови. У женщин во время беременности определяется более низкий уровень ТТГ, чем до нее.

Необходимо ли женщинам повсеместно оценивать функцию щитовидной железы до и во время беременности?

Рекомендация ATA 2017

Нет достаточных доказательств, чтобы однозначно рекомендовать повсеместное определение концентрации ТТГ в период ранней беременности [4].

Рекомендация ATA 2017

Все женщины, планирующие беременность, или на ранних сроках беременности должны пройти клиническую оценку. Сдать анализ на ТТГ в сыворотке крови рекомендовано, если выявляется какой-либо из следующих факторов риска:

• гипо- или гипертиреоз в анамнезе или текущие признаки дисфункции щитовидной железы;
• положительный титр антител к клеткам щитовидной железы или наличие зоба;
• облучение головы или шеи в анамнезе или предшествующие операции на щитовидной жел...

Т.Ю. Демидова, О.В. Балутина, Е.Ю. Грицкевич