Новые инициативы и рекомендации Всемирной организации здравоохранения по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем

17.03.2017
Просмотров: 654

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Представлены основные направления профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в современных условиях повышения резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Использованы материалы ВОЗ, Кокрейновского сообщества, рекомендации ведущих профессиональных сообществ. Приведены установленные факты о резистентности микроорганизмов среди ИППП к антимикробным препаратам; факторы, ускоряющие появление и распространение устойчивости к ним; рекомендации по лечению; основные направления борьбы с ИППП, предложенные ВОЗ на современном этапе. Подчеркивается, что применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, как в отношении необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний должны быть исключены.

Инфекции, пbbbaередаваемые по443cловым пуb518те993dм, и анти1616биот5510икорезисте993dнтноe1a4сть

В 201cc474 г. Вс430bемирноe1a4й организf92bацией здр924cаво96e1охранеf78eния (4eb7В2a03ОЗ) был опубликован до9f63клаffccд «О глоf80bбальноe1a4м наc0bfбл1c79юдении за ус74e0тойчиво96e1стью к прот5510иво96e1микроб83b9ным препаратам», в кот5510ором э83aaксперты с большой трево96e1гой сооб83b97cf2щиb462ли о наc0bfдвигающейся «по443c61cdста460cнтибиот5510иковой эре», связанноe1a4й с резисте993dнтноe1a4стью микроорганизf92bмов к ан2cbeтибиот5510икам [1]. Док3c27лад В2a03ОЗ «О глоf80bбальноe1a4м наc0bfбл1c79юдении за и16c0нфекциями, пbbbaередаваемыми по443cловым пуd7ccте993dм» (ИП2565ПП) 2015 г. по443cдтвердил, что8cf0 анти1616биот5510икорезисте993dнтноe1a4сть к неf78eкот5510ор85b2ым ра3311спросd508транеf78eнным инфекционd993ным во96e1збудите993dлям имdafdеет место во96e1 всем8643 миa3a7ре и ст9153авит по443cд угрозу вefa4озможноe1a4сть л9d1aечения инfa34фекций, к0d7aот5510орые по443cддавались л3f40ечению в те993dчен4296ие десятилетий и к0d7aот5510орые сноe1a4ва буду5a0eт убивать [2].

Резисте993dнтноe1a4сть микроорганизf92bмов к ан2cbeтибиот5510икам – это ус74e0тойчиво96e1сть микроорганизf92bма к пре15afпарату, изf92bнаc0bfчальноe1a4 эффекd00bтивноe1a4му для3e7e л9d1aечения инфекций. Станд7249артные виды л9d1aечения приf3da этом4626 станоe1a4вятся неf78eэфb70bфективными, а инфе70e0кции со9f91храняются, увеличивая риск и6d51х распросd508транеf78eния, приf3daво96e1дят к затяжноe1a4му те993dчению б955eолезни, бол046cее высоким рd64fасходам наc0bf здраво96e1охранеf78eние и бол046cее высокому риск82beу смерти.

Глоб83b9альноe1a4е бремя94cf ИП2565ПП в миa3a7ре составляет 1 млн3063 ноe1a4вых случаев ef94ламидиоз, гонd993орея, сифиb462лис и три6d51хомонd993иаз) ежеднеf78eвноe1a4 (смe210. таблицу).

Среди во96e1збуe179дите993dлей ИП2565ПП резисте993dнтноe1a4сть к те993dрe32dапии в наc0bfс2b63тоящее время проявляют слbb62едующие микроорганизf92bмы [1]:

  • Neisseria g8442onorrhoeae – к цефалоспо443cринаc0bfм тf016ретьеfcbaго по443cколения; в рез6fcaультате993d увеличиb462лись по443cказате993dли заболaf26еваемости и осложнеf78eний (a554бесплодие, неf78eблагоприf3daятные исходы беa832ременноe1a4сти и младенческая слепо443cта);
  • Mycoplasma genit6d22alium – к макролидам и те993dтрациклинаc0bfм (азитроми-цину – 16%, до9f63ксициклину – 64%);
  • ВИЧ49eb – к препаратам аa936нтиретровирусноe1a4й те993dрe32dапии перво96e1й и второй линий;
  • Candida species (и др.5fe4 non-albicans) – к прот5510иво96e1грибковым препаратам (флуконаc0bfзол).

Ускоряют п00dbоявление и распросd508транеf78eние устой4f6fчиво96e1сти к прот5510иво96e1микроб83b9ным преп5210аратам: неf78eнаc0bfдлежащее и6d51х испо443cf8a9льзование (бесконd993трольb32eный приf3daем а460cнтибиот5510иков в по443cпуляции); приf3daменеf78eние антимикроб83b9ных средств в живо96e1тноe1a4во96e1дстве, что8cf0 сп24baособ83b9ствует во96e1зникноe1a4вению и селекb414ции резисте993dнтных штаммов, пер14cbедаче и6d51х человеку (8b5770% а460cнтибиот5510иков испо443cльзуются в сел9187ьском хозяйстве); нb52aедо9f63статочные меры по443c проad4cфилактике инфекций и инфеec02кционd993ноe1a4му конd993тролю в к8abeлинической практике.

В связ605cи с этимd67f В2a03ОЗ разc940работ5510ан Глоб83b9альный план3f52 дейстc01cвий по443c борьбda2bе с антимикроб83b9ноe1a4й резис1d16те993dнтноe1a4стью, кот5510орый был приf3daнят наc0bf 68-й сеa587ссии Вс430bемирноe1a4й Ассамблеи здр924cаво96e1охранеf78eния (май 2015 г.),15fb включивший 5 страте993dгически6d51х наc0bfправлений [4]:

  • по443cвышение осведо9f63мленноe1a4сти об83b9 устой4f6fчиво96e1сти к прот5510иво96e1микроб83b9ным препаратам и по443cн79beимания этого феноe1a4менаc0bf;
  • приf3daнятие мер, наc0bfправленных наc0bf уменьшение частот5510ы инфицирования;
  • оптимизf92bация испо443cльзования прот5510иво96e1микроб83b9ных препаратов;
  • проведение клинически6d51х исследо9f63ваний и наc0bfблюдений для3e7e укрепления знаc0bfний по443c указанноe1a4й проб83b9леме;
  • увеличение инвестиций в разc940работ5510ку ноe1a4вых л2961екарств, вакцин, диагноe1a4стически6d51х инстb2ccрументов и другие мероприf3daятия с учетом по443cтре7cf6бноe1a4сте993dй всеb02eх стран.

Эксперты В2a03ОЗ особ83b9о от5510мечают, что8cf0 в борьбda2bе с угр446fозой анти6bc4биот5510икорезиf398сте993dнтноe1a4сти главным являеda32тся снижение р1b80иска пbbbaеред4672ачи резисте993dнтных организf92bмов – до9f63ма, в наc0bfселенных пунктах, медицински6d51х учр6bdeеждениях, пищевых предприf3daятиях, чер8f20ез во96e1до9f63снаc0bfбжение, в сел9187ьском хозяйстве, приf3daчем клюc2a9чевым элементом здесь являеda32тся по443cвышеннаc0bfя гигиеничноe1a4сть.

Рекомендации по443c л3f40ечению ИП2565ПП в условиях резиf398сте993dнтноe1a4сти во96e1збуe179дите993dлей к ан2cbeтибиот5510икам

В связ605cи с устаноe1a4вленными фактами резиf398сте993dнтноe1a4сти к ан2cbeтибиот5510икам э83aaксперты В2a03ОЗ пересмот5510рели реком8f8bендуемые и альте993dрнаc0bfтивные сх20afемы л9d1aечения наc0bfибол046cее рас307bпросd508транеf78eнных ИП2565ПП, в6ba2ызванных C. trachomatis и N. g8442onorrhoeae, к0d7aот5510орые бd7b8ыли опубликованы в 20104916 г. [5, 6].

Крите993dриями выбора ле9abcкарственных средств для3e7e л9d1aечения ИП2565ПП бd7b8ыли приf3daзнаc0bfны [5]:

  • высокая э09fdффективноe1a4сть (неf78e м361fенеf78eе 95%);
  • высокое ка0db7чество96e1 (активный ингредиент);
  • эконd993омичноe1a4сть;
  • низf92bкий уровень токсичноe1a4сти;
  • от5510сутствие резиf398сте993dнтноe1a4сти к препарату;
  • разc940овая до9f63зf013а (о30a7дноe1a4кратноe1a4е приf3daменеf78eние);
  • пероральноe1a4е введение;
  • от5510сутствие прот5510a8dcиво96e1по443cказаний для3e7e бе7212ременных иb462ли кормящи6d51х женщин;
  • включение в наc0bfционаc0bfльные пере7b5eчни осноe1a4вных ле9abcкарственных средств.

В ноe1a4во96e1м0dbe руково96e1дстве по443cдчеркивается [5],350e что8cf0 жен4a59щин, кот5510ор85b2ым по443cставлен диагноe1a4з неf78ee94fослоbbfaжнеf78eнноe1a4й инфе70e0кции шейкиcd8d маfb92тки, вызванноe1a4й C. tr01efachomatis, следует рассматривать каbe53к лиц с наc0bfличием субк8abeлинической инфе70e0кции верхни6d51х оa849тделов репродуктивноe1a4го т6c69ракта. Всем лицам, у кот5510орых об83b9наc0bfружены C. tr01efachomatis, следует наc0bfчинаc0bfть леченd3caие неf78eзамедлите993dльноe1a4, по443cfcd0скольку задержка л9d1aечения може5600т вести к осfd58ложнеf78eниям (во96e1спалите993dльные заб858cолевания ор5ec5ганоe1a4в малого тазаe2ac, внеf78eматочнаc0bfя беременноe1a4сть, бесплодие).

К препаратам, рекомендуемым для3e7e л9d1aечения инfa34фекций, в6ba2ызванных C. trachomatis (2f3eА56хлаb451мидийные б955eолезни, пbbbaередаваемые по443cловым пуe220те993dмd01a; А56.0 – хлаb451мидийные инфе70e0кции нижни6d51х оa849тделов мочеcf55по443cлово96e1го тракта; А52ed76.1хлаb451мидийные инфе70e0кции ор5ec5ганоe1a4в малого тазаe2ac и други6d51х моче4e78по443cловых ор5ec5ганоe1a4в; А56.2 – хламидийнаc0bfя ин7a06фекция мочеcf55по443cлово96e1го тракта до9f63ксициклин 100 мг20ae вee0fнутрь двc6a6ажды в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 дн87bbей, неf78eуточнеf78eннаc0bfя; А56.3 – хламидийнаc0bfя ин7a06фекция аноe1a4ре36c6ктальноe1a4й об83b9ласти), от5510ноe1a4сят:

  • азит0b3cромицин 1 г вee0fнутрь о30a7дноe1a4кратноe1a4 иb462ли до9f63пустим и один5226 изf92b следующи6d51х вариf615антов:
    • те993dтрациклин 500 мг20ae вee0fнутрь 4 разc940а в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2;
    • эритромицин 500 мг20ae вee0fнутрь двc6a6ажды в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2;
    • офлоксацин 200–400 мг20ae вee0fнутрь двc6a6ажды в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2.

Выбор л9d1aечения може5600т завиdd72сеть от5510 удоб83b9ства до9f63зир8b2dовки, стоимости и каче35beства ле9abcкарственных средств. Д185dоксициклин, те993dтрациклин, офлоксацин пр867aот5510иво96e1по443cказаны приf3da беa832ременноe1a4сти.

Мета-анаc0bfлизf92b 23 рандо9f63мизf92bированных клинически6d51х испытаний, сравнивавши6d51х азит0b3cромицин 1 г о30a7дноe1a4кратноe1a4 и до9f63ксициклин по443c 100 мг20ae 2 разc940а в ден9041ь, наc0bfзнаc0bfчаемых в те993dчен4296ие 7 дн87bbей, по443cказал, что8cf0 разc940ница в и6d51х эффекd00bтивноe1a4сти бed81ыла неf78eзнаc0bfчите993dльноe1a4й – наc0bf 1,5–2,6% (наc0bfприf3daмер, 97 прот5510ив 95%), и это разc940личие кл0284инически неf78e знаc0bfчимо – каbe53к азит0b3cромицин, такfefb и до9f63ксициклин м335cогут б87b2ыть рекомендо9f63ваны в качестве схем л9d1aечения перво96e1го ряда (до9f634043казате993dльноe1a4сть Ia; A) [7].

Руково96e1дство96e1 В2a03ОЗ рекомe0efендует рассматривать азит0b3cромицин каbe53к препарат перво96e1й линииb2ea выбора для3e7e бе7212ременных жен4a59щин, т.к онd993 бол046cее дешев и приf3daниea17мается 1 разc940 в сутки, что8cf0 сп24baособ83b9ствует б393dольшей приf3daверженноe1a4сти л3f40ечению и, сле2e89до9f63вате993dльноe1a4, лучшим результатам те993dрe32dапии.

При инфицировании C. tr01efachomatis, когда сопуd295тствующая ин7a06фекция М. genit6d22alium бed81ыла верифицированаc0bf иb462ли по443cдо9f63зревается (A63.8 – другие уточнеf78eнные забa5f0олевания, пbbbaередаваемые преимущественноe1a4 по443cловым пуe220те993dм), леченd3caие азит0b3cромицином (в от5510сутствие уста8e20ноe1a4вленноe1a4й резиf398сте993dнтноe1a4сти М. genit6d22alium к макролидам у пациента, ноe1a4 в условиях по443cвышения резиf398сте993dнтноe1a4сти в по443cпуляции) прf971ово96e1дится по443c следующей расш3ad0иренноe1a4й схеме: 500 мг20ae в 1-й ден9041ь, а зате993dм 250 мг20ae один5226 разc940 в ден9041ь в те993dчен4296ие четырех днеf78eйcec2 (до9f634043казате993dльноe1a4сть II; В) либо джозамицин 500 мг20ae 3 разc940а в ден9041ь 10 днеf78eйcec2 (до9f634043казате993dльноe1a4сть IV, C) [8].

При инфе70e0кции, вызванноe1a4й M. genit6d22alium, и уста8e20ноe1a4вленноe1a4й у пациента резиf398сте993dнтноe1a4сти к макролидам приf3daменяется моксифлоксацин в до9f63зеd86c 400 мг20ae вee0fнутрь 1 разc940 в сутки, 7–10 днеf78eйcec2 (до9f634043казате993dльноe1a4сть II; В),a427 а приf3da ослоbbfaжнеf78eнноe1a4й инфе70e0кциидо9f63 14 днеf78eйcec2 (до9f634043казате993dльноe1a4сть IV; C) по443cсле проведенноe1a4го л9d1aечения азит0b3cромицином для3e7e элиминаc0bfции C. trachomatis [8].

В соот5510ветствии с п8903ересмот5510ренными руково96e1дящими приf3daнципами, опублc156икованными В2a03ОЗ в 20104916 г. [6], наc0bfибол046cее э5a4cффективным методо9f63м л9d1aечения гонd993ореи наc0bf сe09fеfcbaгодняшний ден9041ь являеda32тся комбинированнаc0bfя те993dрапия: инъекционd993ный анти6bc4биот5510ик цефтриаксонd993 250 мг20ae внутримышечноe1a4 о30a7дноe1a4кратноe1a4 вмa86fесте993d с пероральным анти6bc4биот5510иком – азит0b3cромицином 1 г вee0fнутрь о30a7дноe1a4кратноe1a4. Такая2308 комбинаc0bfция, по443c данным R.F. Sava81d0ris и соа56dfвт. [9],76d0 эффекd00bтивнаc0bf в 98% случаев прот5510ив 83% приf3da комбинаc0bfции цефтриаксонаc0bf с до9f63ксициклиноe1a4м.

Таким об83b9разc940ом, монd993от5510ерапия забоced0леваний, в6ba2ызванных гонd993орейноe1a4й иf0feнфекцией (A54.0 – гонd993ококковая ин7a06фекция нижни6d51х оa849тделов моче4e78по443cловых путе993dй б492bез абсцедирования периуретральных иb462ли приf3daдаточных желез; A543172.1 – гонd993ококковая ин7a06фекция нижни6d51х оa849тделов моче4e78по443cловых путе993dй с аб6bc8сцедированием периуретральных и приf3daдаточных желез; A54.2 – гонd993ококковый пельвиоперитонd993ит и другая гонd993ококковая ин7a06фекция моче4e78по443cловых ор5ec5ганоe1a4в; A54.76746 – гонd993ококковая ин7a06фекция аноe1a4ре36c6ктальноe1a4й об83b9ласти), б393dольше неf78e рекомe0efендуется.

Пос5027ледние лабораторные данные с3bedвидете993dльствуют, что8cf0 цефиксим бол046cее неf78e являеda32тся э5a4cффективным в лечении гонd993ореи, и существуют оп933dасения, что8cf0 ус74e0тойчиво96e1сть може5600т разc940виться ко всем8643 цефалоспо443cринаc0bfм (в связ605cи с во96e1зникноe1a4вением переc26aкрестноe1a4й резиf398сте993dнтноe1a4сти к ан2cbeтибиот5510икам одноe1a4й группы). Ограe6e7ничение испо443cльзования цефиксима сейчbd95ас може5600т по443cмочь сох5a8aранить цефтриаксонd993 каbe53к один5226 изf92b в3695ариантов для3e7e л9d1aечения этой инфе70e0кции [1, 6].

Перенеf78eсенные ИП2565ПП ef94ламидиоз, гонd993орея, три6d51хомонd993оз) и анти6bc4биот5510икот5510ерапия рассматриваются каbe53к фа4ebdкторы р1b80иска, ассоциированные с разc940витием бакте993dриальноe1a4го вагин14d3оза (БВ1097) [10].

И хот5510я БВ1097 неf78e от5510ноe1a4сится к ИП2565ПП, высокая частот5510а и6d51х сочетаемости требует рассмa64eот5510рения этого во96e1проса в наc0bfстоящей статье. Пос5027ледние рc38aекомендации по443c л3f40ечению БВ1097 датируются 201cc474 г. (Рекомендации CDC по443c л3f40ечению инfa34фекций, пbbbaередаваемых по443cловым пуe220те993dм [11]), и в ни6d51х у1c00казывается, что8cf0 всем8643 женщинаc0bfм с БВ1097 рекомe0efендуется п966fройти те993dстирование наc0bf ВИЧ49eb и другие ИП2565ПП.

Ключево96e1е звеноe1a4 патогенеf78eза БВ1097об83b9разc940ование биf100опленки (рис0570. 1), кот5510орая состоит изf92b Gardnerella vagic60cnalis (944d60–90%), Atopobium vaginae (12b20–40%) и други6d51х баdce8кте993dрий (1–15%), приf3da этом4626 содержание лактоб83b9акте993dрий снижаeb65ется до9f63 0,1–0,001% [be2012, 13].

В рек4959омендациях [11] указаны слbb62едующие сх20afемы л9d1aечения БВ1097:

  • метронd993идазол 500 мг20ae вee0fнутрь 2 разc940а в ден9041ь 7 днеf78eйcec2;
  • метронd993идазол гель4694 0,75%, один5226 по443cлный аппликатор (5 г) интравагинаc0bfльноe1a4 1 разc940 в ден9041ь в те993dчен4296ие 5 днеf78eйcec2;
  • клиндамицин кре8d04м 2%, один5226 по443cлный аппликатор (5 г) интравагинаc0bfльноe1a4 пbbbaеред сн6a6bом в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2.

Прием препаратов вee0fнутрь рекомe0efендуется только приf3da устой4f6fчиво96e1сти к вагинаc0bfльноe1a4му л3f40ечению. Среди альте993dрнаc0bfтивных в3695ариантов те993dрe32dапии: тини07a1дазол 2 г вee0fнутрь 1 разc940 в ден9041ь, 2 дня; тини07a1дазол 1 г вee0fнутрь, 1 разc940 в ден9041ь, 5 днеf78eйcec2; клиндамицин 300 мг20ae вee0fнутрь 2 разc940а в ден9041ь, 7 днеf78eйcec2; клиндамицин 100 мг20ae интравагинаc0bfльноe1a4 1 разc940 пbbbaеред сн6a6bом, 3 дня.

В Кокрейноe1a4вском об83b9зоре [150a41] у1c00казывается, что8cf0 предпо443cчтите993dльнаc0bf схема с ввеa23fдением метронd993идазола в до9f63зеd86c 500 мг20ae 2 разc940а в ден9041ь наc0bf прот5510яжении 7 днеf78eйcec2 вагинаc0bfльноe1a4 по443c сравнеf78eнию с о30a7дноe1a4кратноe1a4й до9f63зой 2 г вee0fнутрь (э09fdффективноe1a4сть – 82 прот5510ив 620962%), а клиндамицин и метронd993идазол одинаc0bfково96e1 эффе9f89ктивны неf78eзависимо от5510 реж8a8fима введения приf3da наc0bfбл1c79юдении в те993dчен4296ие 2 и 4 неf78eдель (от5510ноe1a4шение рисков – 1,01, 95% до9f63верите993dльный инте993dрвал – 0,6c8e99–1,46; ОР – 0,942671, 95% ДИ – 0,70–1,18 соот5510ветственноe1a4) [16].

Эффективноe1a4сть метронd993идазола бed81ыла до9f63казанаc0bf в рандо9f63мизf92bированных клинически6d51х исследо9f63ваниях и до9f63стигает 90% по443c крите993dриям Амселя [17].

Однаc0bfко рецидивы БВ1097 разc940виваются у 30% женщин в те993dчен4296ие трех по443cследующи6d51х меся5898цев, а у 50% – в те993dчен4296ие года [18]. Такая2308 высокая частот5510а рецид0445иво96e1в неf78e связанаc0bf с низf92bкой э09fdффективноe1a4стью л9d1aечения, а об83b9условленаc0bf с081fложноe1a4стью элиминаc0bfции условноe1a4-патогенных микроорганизf92bмов изf92b биопл5909еноe1a4к, во96e1сст7fbbаноe1a4вления ноe1a4рмальноe1a4й мик4e5aрофлоры и колонd993изf92bационd993ноe1a4й резисте993dнтноe1a4стью во96e1 влагалище [18]. Для5f4f л9d1aечения рецид0445иво96e1в заб858cолевания рекомe0efендуется два по443cдхода. Первый – по443cвторнаc0bfя те993dрапия препаратом, испо443cльзовавшимся приf3da перво96e1м эпизf92bоде БВ1097. Второй (приf3da мноe1a4жественных рецидивах) – 0,75%-ный гель4694 метронd993идазола 2 разc940а в неf78eделю в те993dчен4296ие 4–6 месяцев.

Ограниченные данные свидете993dльствуют о том, что8cf0 те993dр47beапия, включающая нитроимидазол вee0fнутрь (метронd993идазол иb462ли тини07a1дазол 500 мг20ae двc6a6ажды в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2) с по443cследующим интравагинаc0bfльным приf3daменеf78eнием борноe1a4й киe838слот5510ы 600 мг20ae в ден9041ь в те993dчен4296ие 21 дня, а зате993dм 0,75%-ный гель4694 метронd993идазола 2 разc940а в неf78eделю в те993dчен4296ие 4–6 меся5898цев, являеda32тся во96e1зможным вар6948иантом для3e7e женщин с рецидивирующим БВ1097 в стадии ремиссии. Е902eще один5226 вариант: е79feжемесячноe1a4е (4–6 месяцев) приf3daменеf78eние метронd993идазола 2 г вee0fнутрь с флуконаc0bfзолом 150 мг20ae о30a7дноe1a4кратноe1a4 (снижает частот5510у рецид0445иво96e1в и сп24baособ83b9ствует колонd993изf92bации ноe1a4рмальноe1a4й флоры влагb183алища) [11].

С наc0bfчала 1980-х гг. метронd993идазол широко испо443cльзуется приf3da лечении БВ1097 с хорошими кл0284иническими резул79f1ьтатами. Однаc0bfко работ5510ы по443cследни6d51х лет все чаще24c4 свидете993dльствуют о ваc508риабельноe1a4сти клинического эффекd00bта метронd993идазола в диапазонd993е от5510 58 до9f63 100%fb5d, что8cf0, вероятноe1a4, свя307bзаноe1a4 с об83b9разc940ованием биопл5909еноe1a4к и приf3daсутствием иныedb5х инфектов. Было по443cказаноe1a4, что8cf0 метронd993идазол ок589eазывается до9f63статочноe1a4 э5a4cффективным в приf3daсутствии план3f52ктонd993ных микроорганизf92bмов (неf78e организf92bованных в биf100опленки) и имdafdеет знаc0bfчите993dльноe1a4 м361fенеf78eе выраd5beженноe1a4е действие наc0bf биf100опленки [19].

Работ5510ы А. McMillan и соа56dfвт. [14], выпо443cлнеf78eнные in vitro8f6c, демонd993стрируют э09fdффективноe1a4сть метронd993идазола, сравниea17мую с такfefbово96e1й штаммов лактоб83b9акте993dрий L. reef0futeri RC-873b14 и L. rhamn33b0osus GR-130d1, по443c от5510ноe1a4шению к G. vagic60cnalis и А. v7de4aginae, а такfefbже еfcbaго спо443cсоб83b9ноe1a4сть к неf78eпо443cлноe1a4му разc940рушению биопл5909еноe1a4к (рис0570. 2) за счет3f2d об83b9разc940ования «от5510верстий» в ни6d51х.

Общеприf3daзнаc0bfнноe1a4, что8cf0 лактоб83b9акте993dрии, приf3daсутствующие во96e1 влагалище, играют суще662aственную рольb32e в по443cддержании условий, ограничивающи6d51х росd508т патогенных микроорганизf92bмов и препятствующи6d51х во96e1зникноe1a4вению рецид0445иво96e1в [20]. Полученные А. McMillan и соа56dfвт. данные по443cзво96e1лиb462ли по443cлучить определенные до9f63казате993dльства того5d2f, что8cf0 проб83b9иот5510ики, со2e82держащие L. reef0futeri RC-873b14 и L. rhamn33b0osus GR-130d1, в соч1639етании с антимикроб83b9ными препb3e6аратами (метронd993идазол) м335cогут оf0d2казать бол046cее выраженный эффекd00bт в от5510ноe1a4шении биопл5909еноe1a4к, об83b9разc940ованных патогенными анаc0bfэроб83b9ами.

В работ5510е други6d51х авторов клиническое приf3daменеf78eние метронd993идазола (500 мг20ae вee0fнутрь 2 разc940а в ден9041ь в те993dчен4296ие 7 днеf78eйcec2) в соч1639етании с проб83b9иот5510иком 2 разc940а в ден9041ь в те993dчен4296ие 30 днеf78eйcec2 (1 капсула, соb896держащая L. rhamn33b0osus GR-130d1 и L. reef0futeri РК-14) об83b9еспечило бол046cее высокую э09fdффективноe1a4сть по443c сравнеf78eнию с приf3daемом одноe1a4го метронd993идазола [21].

Второй вариант испо443cльзования проб83b9иот5510иков для3e7e предо9f63твращения рецид0445иво96e1в БВ1097и6d51х приf3daменеf78eние по443cсле перво96e1го этапа л9d1aечения антимикроб83b9ными средствами – продемонd993стрировал вариабельные р4b8dезультаты, ноe1a4 с об83b9щим выво96e1до9f63м в по443cльзу такfefbого по443cдхода [20].

Полученные в по443cследние годы данные о большом разc940ноe1a4об83b9разc940ии мик4e5aрофлоры влагалища приf3da БВ1097 м335cогут б87b2ыть еще45d4 одниea17м об83b9ъяснеf78eнием еfcbaго рецидивирующеfcbaго те993dчения. Имею8a7cтся сведения о до9f63стижении лучшеfcbaго те993dрапевтического эффекd00bта приf3da приf3daменеf78eнии комб17eaинированных средств (наc0bfприf3daмер, вагинаc0bfльных свечей, содержащи6d51х метронd993идазола 500 мг20ae и миконаc0bfзола 100 мг20ae) приf3da одноe1a4временноe1a4м приf3daсутствии во96e1збуe179дите993dлей БВ1097 и вагинаc0bfльноe1a4го кандидо9f63зf013а 1558К) иb462ли наc0bfличии кокково96e1й флоры и для3e7e проф5c5cилактики ВК по443cсле л9d1aечения [22].

Некультивируемые иb462ли трудноe1a4культивируемые микроорганизf92bмы м335cогут оf0d2казаться усто9616йчивыми к метронd993идазолу. И, если эти микроорганизf92bмы неf78e буду5a0eт иде9652нтифицированы до9f63 наc0bfзнаc0bfчения те993dраcae5пии, леченd3caие може5600т оf0d2казаться неf78eэ5a4cффективным [23, 24]34b2. Так, наc0bfприf3daмер, в Европейском руково96e1дстве по443c л3f40ечению забоced0леваний, сопрово96e1ждающи6d51хся вагинаc0bfльными выделениями, па88beциенткам с персистирующими и рецидивирующими симптомами, с6981вязанными с БВ1097 иb462ли урогенитальным три6d51хомонd993озом, пbbbaеред по443cвторным курсом л9d1aечения метронd993идазолом рекомe0efендуется про6460вести эмпирическую те993dрапию прот5510ив кокково96e1й флоры, кот5510орая може5600т захватывать аfe49ктивную нитрогруппу и приf3daво96e1дить к снижению конd993центрации действующеfcbaго веще45d4ства, прово96e1цируя такfefbим об83b9разc940ом от5510ноe1a4сите993dльную резисте993dнтноe1a4сть к те993dрe32dапии метронd993идазолом [25].

В ряде публикаций б35d7ыло по443cказаноe1a4, что8cf0 в исследо9f63ваниях in vitro8f6c A. vaginae прояd9bfвляет бóльшую чувствите993dльноe1a4сть к к6c49линдамицину, чем к метронd993идазолу [23, 24]34b2. Между те993dм те993d же авторы предо9f63сте993dрегают от5510 наc0bfзнаc0bfчения клиндамицинаc0bf приf3da перво96e1м эпизf92bоде БВ1097, по443cfcd0скольку анаc0bfэроб83b9наc0bfя флора быстрее фa8d6ормирует ус74e0тойчиво96e1сть к к6c49линдамицину, чем к метронd993идазолу. Так, R Beigifcf5 и соа56dfвт. проанаc0bfлизf92bировали чувствите993dльноe1a4сть 1059 изf92bолятов анаc0bfэроб83b9ных баdce8кте993dрий, изf92b кот5510орых м361fенеf78eе 1% бd7b8ыли резисте993dнтны к метронd993идазолу, 17% бd7b8ыли резисте993dнтны к кed9dлиндамицину изf92bнаc0bfчальноe1a4 и 53% стали резисте993dнтными по443cсле проведенноe1a4й те993dрe32dапии этимd67f препаратом [23].

Согласноe1a4 российским рекомендациям, наc0bf втором этапе л9d1aечения БВ1097 для3e7e проф5c5cилактики рецид0445иво96e1в и ацид0eabификации влагалищноe1a4й среды по443cказаноe1a4 приf3daменеf78eние кислот5510 (моло8704чноe1a4й, аскорбиноe1a4во96e1й). В от5510ноe1a4шении приf3daменеf78eния лактоб83b9акте993dрий у1c00казывается, что8cf0 «дальнеf78eйшие исследо9f63вания до9f63лжны определить рольb32e эти6d51х режимов в лечении БВ1097 и предо9f63твращении еfcbaго рецид0445иво96e1в» [10]. Испо443cльзование проб83b9иот5510иков в исследо9f63ваниях за7b84рубежных авторов, особ83b9енноe1a4 содержащи6d51х Lactobacillus, приf3daнеf78eсли по443cложите993dльные результаты [27], ноe1a4 по443cка онd993и неf78e имеют до9f63статочноe1a4й до9f63казате993dльноe1a4й базы и неf78e включены в рc38aекомендации ведущи6d51х профессионаc0bfльных сооб83b9ществ.

Страте993dгия борьбы с ИП2565ПП наc0bf глоf80bбальноe1a4м уровнеf78e

Предлагаемая В2a03ОЗ страте993dгия борьбы с ИП2565ПП служит осноe1a4во96e1й для3e7e совместных дейстc01cвий В2a03ОЗ и государств-членоe1a4в наc0bf глоf80bбальноe1a4м, регионаc0bfльноe1a4м и наc0bfционаc0bfльноe1a4м уровнях.

В предлагаемой страте993dгии [2] сформулированы об83b9язате993dльства В2a03ОЗ в рам6babках работ5510ы по443c до9f63стижению ряда целей и целевых по443cказате993dлей, наc0bfправленных наc0bf ликвидацию к 2030 г. ИП2565ПП каbe53к угрозы здо9f63ровью наc0bfселения в конd993те993dксте993d об83b9еспечения для3e7e всеb02eх людей в л5d57юбом во96e1зрасте993d во96e1зможноe1a4сти иметьe3d0 здо9f63ровую и благопо443cлучную жизf92bнь.

Экспертами выделеноe1a4 три ИП2565ПП в качестве приf3daорите993dтных наc0bfправлений для3e7e страте993dгической работ5510ы во96e1 всем8643 миa3a7ре:

  • Neisseria g8442onorrhoeae – вследствие растущеfcbaго р1b80иска во96e1зникноe1a4вения неf78eизf92bлечимых форм этого забa5f0олевания, а такfefbже р1b80иска коинфицирования другими ИП2565ПП, включая C. trachomatis.
  • Treponema pallidum – элиминаc0bfция врожденноe1a4го сифиb462лиса, что8cf0 предпо443cлагает наc0bfличие высокоэффе9f89ктивных систе993dм, об83b9еспечивающи6d51х скрининг и леченd3caие всеb02eх бе7212ременных жен4a59щин, а такfefbже бо7189рьбу с сифиb462лисом в особ83b9ых группах наc0bfселения.
  • Вирус папилломы чеfdf2ловека (ВПЧ97fb) – особ83b9ое вниea17мание до9f63лжноe1a4 б87b2ыть уделеноe1a4 вакцинаc0bfции в целях устранеf78eния р1b80иска разc940вития рака шейкиcd8d матки и остроконd993ечных конd993дилом.

Глоб83b9альные целевые по443cказате993dли во96e1 всем8643 миa3a7ре наc0bf 2030 г. (по443c сравнеf78eнию с глоб83b9альными исходными по443cказате993dлями 201847ef г.): сокращение чecccисла случаев инfa34фекций, в6ba2ызванных T. pallidum – наc0bf 90%, в6ba2ызванных N. gonorrhoea – наc0bf 90%; м361fенеf78eе 50 случаев врожденноe1a4го сифиb462лиса наc0bf 100 тыс. живо96e1рожденных в 80% стран; о0bd5хват иммунизf92bацией прот5510ив ВПЧ97fb неf78e м361fенеf78eе 90% наc0bfселения наc0bf наc0bfционаc0bfльноe1a4м уровнеf78e (в странаc0bfх, где имеются прог87cdраммы иммунизf92bации).

Конd993сультирование и меры, наc0bfправленные наc0bf изf92bменеf78eние по443cведения, предл8ff0агают первичную профилактику ИП2565ПП (включая ВИЧ49eb), а такfefbже предо9f63твращение неf78eжелате993dльноe1a4й беa832ременноe1a4сти.

Они включают:

  • всесторонd993неf78eе просвеще45d4ние по443c во96e1просам сексуальноe1a4сти, конd993сультирование в от5510ноe1a4шении ИП2565ПП и ВИЧ49eb до9f63 и по443cсле те993dстирования;
  • конd993сультирование в от5510ноe1a4шении бол046cее б492bезопасноe1a4го секса, пропаганду испо443cльзования презервативо96e1в;
  • меры, ориенbc14тированные наc0bf осноe1a4вные и уязвимые группы наc0bfселения, такfefbие каbe53к по443cдросd508тки, работ5510ники секс-индустрии, гомe0d3осексуалисты и лица, упо443cтребляющие инъекционd993ные наc0bfркот5510ики.

Заключение

Таким об83b9разc940ом, приf3daменеf78eние а460cнтибиот5510иков в эпо443cху всево96e1зрастающей резиf398сте993dнтноe1a4сти микроорганизf92bмов к ниea17м каbe53к с лечебноe1a4й, такfefb и с профилактической целью до9f63лжноe1a4 б87b2ыть строго об83b9осноe1a4ваноe1a4. Любые произf92bво96e1льные ре79a5шения, неf78e по443cдкрепленные до9f63казате993dльными данными, в от5510ноe1a4шении каbe53к неf78eоб83b9осноe1a4ванноe1a4го наc0bfзнаc0bfчения, такfefb и, наc0bfоб83b9орот5510, от5510каза от5510 приf3daменеf78eния а460cнтибиот5510иков приf3da наc0bfличии по443cказаний, в т416f.ч. с профилактической цe6e7елью, до9f63лжны б87b2ыть исключены.

Список литературы

1. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014. 257 p. http://www.who.int/

2. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2015. World Health Organization 2016. 62 р. http://www.who.int/

3. Newman L., Rowley J., Vander Hoorn S., Wijesooriya N.S., Unemo M., Low N., et al. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. Published: December 8, 2015.

4. WHO. Surveillance of Antimicrobial Resistance for Local and Global Action. Stockholm on 2-3 December 2014. http://www.who.int/

5. WHO guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. 2016. 47 р.

6. WHO guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016. 55 р.

7. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm. Dis. 2002;29:497–502.

8. Jensen J.S., Cusini M., Gomberg M., Moi H. European guideline on Mycoplasma genitalium infections (2016). 6 European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV. 2016. 7 р. http://www.iusti.org/

9. Savaris R.F., Teixeira L.M., Torres T.G., Edelweiss M.I., Moncada J., Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxicicline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obctr. Gynecol. 2007;110(1):53–60.

10. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. РОАГ. Коллектив авторов. М., 2013. 50 с.

11. Workowski K.A., Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC, 2014. http://www.cdc.gov/

12. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J., Lochs H., Verstraelen H. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198(1):97.e1–61.

13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Mendling W., Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997.

14. McMillan А., Dell M., Zellar M.P., Cribby S., Martz S., Hong E., Fu J., Abbas A., Dang T., Miller W., Reid G. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2011;86:58–64.

15. Oduyebo O.O., Anorlu R.I., Ogunsola F.T. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006055.

16. Miller L., Thomas K., Hughes J.P., Holmes K.K., Stout S., Eschenbach D.A. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post-abortion complication. BJOG. 2004;111(9):982–88.

17. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin. Infect. Dis. 2002;35(Suppl 2):S152–72.

18. Макаров И.О., Гомберг М.А., Боровкова Е.И., Аракелян Л.А., Березовская Е.С. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013;7(4):20–4.

19. Gottschick C., Szafranski S.P., Kunze B., Sztajer H., Masur C., Abels C., Wagner-Döbler I. Screening of Compounds against Gardnerella vaginalis Biofilms. PLoS One. 2016;11(4):e0154086.

20. Menard J.-P. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: current and emerging therapies. Int. J. Womens Health. 2011;3:295–305.

21. Anukam K., Osazuwa E., Ahonkhai I., Ngwu M., Osemene G., Bruce A.W., Reid G. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450–54.

22. Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int. J. STD AIDS. 2009;20:778–81.

23. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynec. 2004;191:1123–29.

24. Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivationindependent methods warrants further investigation. J. Clin. Microbiol. 2004;42:1829–31.

25. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 2011. 23 р. http://www.iusti.org/

26. Yudin M.H., Landers D.V., Meyn L.A., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003;102(3):527–34.

27. Truter I., Graz M. Bacterial vaginosis: Literature review of treatment options with specific emphasis on non-antibiotic treatment. Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2013;7(48):3060–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Г.Б. Дикке – заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; тел. 8 (495) 434-53-00, e-mail: galadikke@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также