Новые инициативы и рекомендации Всемирной организации здравоохранения по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем

17.03.2017
Просмотров: 1254

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Представлены основные направления профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в современных условиях повышения резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Использованы материалы ВОЗ, Кокрейновского сообщества, рекомендации ведущих профессиональных сообществ. Приведены установленные факты о резистентности микроорганизмов среди ИППП к антимикробным препаратам; факторы, ускоряющие появление и распространение устойчивости к ним; рекомендации по лечению; основные направления борьбы с ИППП, предложенные ВОЗ на современном этапе. Подчеркивается, что применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, как в отношении необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний должны быть исключены.

Инфекции, передаваемые половым путем, и антибиотикорезистентность

В 2014 г. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) был опубликован доклад «О глобальном наблюдении за устойчивостью к противомикробным препаратам», в котором эксперты с большой тревогой сообщили о надвигающейся «постантибиотиковой эре», связанной с резистентностью микроорганизмов к антибиотикам [1]. Доклад ВОЗ «О глобальном наблюдении за инфекциями, передаваемыми половым путем» (ИППП) 2015 г. подтвердил, что антибиотикорезистентность к некоторым распространенным инфекционным возбудителям имеет место во всем мире и ставит под угрозу возможность лечения инфекций, которые поддавались лечению в течение десятилетий и которые снова будут убивать [2].

Резистентность микроорганизмов к антибиотикам – это устойчивость микроорганизма к препарату, изначально эффективному для лечения инфекций. Стандартные виды лечения при этом становятся неэффективными, а инфекции сохраняются, увеличивая риск их распространения, приводят к затяжному течению болезни, более высоким расходам на здравоохранение и более высокому риску смерти.

Глобальное бремя ИППП в мире составляет 1 млн новых случаев (хламидиоз, гонорея, сифилис и трихомониаз) ежедневно (см. таблицу).

Среди возбудителей ИППП резистентность к терапии в настоящее время проявляют следующие микроорганизмы [1]:

  • Neisseria gonorrhoeae – к цефалоспоринам третьего поколения; в результате увеличились показатели заболеваемости и осложнений (бесплодие, неблагоприятные исходы беременности и младенческая слепота);
  • Mycoplasma genitalium – к макролидам и тетрациклинам (азитроми-цину – 16%, доксициклину – 64%);
  • ВИЧ – к препаратам антиретровирусной терапии первой и второй линий;
  • Candida species (и др. non-albicans) – к противогрибковым препаратам (флуконазол).

Ускоряют появление и распространение устойчивости к противомикробным препаратам: ненадлежащее их использование (бесконтрольный прием антибиотиков в популяции); применение антимикробных средств в животноводстве, что способствует возникновению и селекции резистентных штаммов, передаче их человеку (80% антибиотиков используются в сельском хозяйстве); недостаточные меры по профилактике инфекций и инфекционному контролю в клинической практике.

В связи с этим ВОЗ разработан Глобальный план действий по борьбе с антимикробной резистентностью, который был принят на 68-й сессии Всемирной Ассамблеи здравоохранения (май 2015 г.), включивший 5 стратегических направлений [4]:

  • повышение осведомленности об устойчивости к противомикробным препаратам и понимания этого феномена;
  • принятие мер, направленных на уменьшение частоты инфицирования;
  • оптимизация использования противомикробных препаратов;
  • проведение клинических исследований и наблюдений для укрепления знаний по указанной проблеме;
  • увеличение инвестиций в разработку новых лекарств, вакцин, диагностических инструментов и другие мероприятия с учетом потребностей всех стран.

Эксперты ВОЗ особо отмечают, что в борьбе с угрозой антибиотикорезистентности главным является снижение риска передачи резистентных организмов – дома, в населенных пунктах, медицинских учреждениях, пищевых предприятиях, через водоснабжение, в сельском хозяйстве, причем ключевым элементом здесь является повышенная гигиеничность.

Рекомендации по лечению ИППП в условиях резистентности возбудителей к антибиотикам

В связи с установленными фактами резистентности к антибиотикам эксперты ВОЗ пересмотрели рекомендуемые и альтернативные схемы лечения наиболее распространенных ИППП, вызванных C. trachomatis и N. gonorrhoeae, которые были опубликованы в 2016 г. [5, 6].

Критериями выбора лекарственных средств для лечения ИППП были признаны [5]:

  • высокая эффективность (не менее 95%);
  • высокое качество (активный ингредиент);
  • экономичность;
  • низкий уровень токсичности;
  • отсутствие резистентности к препарату;
  • разовая доза (однократное применение);
  • пероральное введение;
  • отсутствие противопоказаний для беременных или кормящих женщин;
  • включение в национальные перечни основных лекарственных средств.

В новом руководстве подчеркивается [5], что женщин, которым поставлен диагноз неосложненной инфекции шейки матки, вызванной C. trachomatis, следует рассматривать как лиц с наличием субклинической инфекции верхних отделов репродуктивного тракта. Всем лицам, у которых обнаружены C. trachomatis, следует начинать лечение незамедлительно, поскольку задержка лечения может вести к осложнениям (воспалительные заболевания органов малого таза, внематочная беременность, бесплодие).

К препаратам, рекомендуемым для лечения инфекций, вызванных C. trachomatis (А56 – хламидийные болезни, передаваемые половым путем; А56.0 – хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта; А56.1 – хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов; А56.2 – хламидийная инфекция мочеполового тракта доксициклин 100 мг внутрь дважды в день в течение 7 дней, неуточненная; А56.3 – хламидийная инфекция аноректальной области), относят:

  • азитромицин 1 г внутрь однократно или допустим и один из следующих вариантов:

Выбор лечения может зависеть от удобства дозировки, стоимости и качества лекарственных средств. Доксициклин, тетрациклин, офлоксацин противопоказаны при беременности.

Мета-анализ 23 рандомизированных клинических испытаний, сравнивавших азитромицин 1 г однократно и доксициклин по 100 мг 2 раза в день, назначаемых в течение 7 дней, показал, что разница в их эффективности была незначительной – на 1,5–2,6% (например, 97 против 95%), и это различие клинически не значимо – как азитромицин, так и доксициклин могут быть рекомендованы в качестве схем лечения первого ряда (доказательность Ia; A) [7].

Руководство ВОЗ рекомендует рассматривать азитромицин как препарат первой линии выбора для беременных женщин, т.к он более дешев и принимается 1 раз в сутки, что способствует большей приверженности лечению и, следовательно, лучшим результатам терапии.

При инфицировании C. trachomatis, когда сопутствующая инфекция М. genitalium была верифицирована или подозревается (A63.8 – другие уточненные заболевания, передаваемые преимущественно половым путем), лечение азитромицином (в отсутствие установленной резистентности М. genitalium к макролидам у пациента, но в условиях повышения резистентности в популяции) проводится по следующей расширенной схеме: 500 мг в 1-й день, а затем 250 мг один раз в день в течение четырех дней (доказательность II; В) либо джозамицин 500 мг 3 раза в день 10 дней (доказательность IV, C) [8].

При инфекции, вызванной M. genitalium, и установленной у пациента резистентности к макролидам применяется моксифлоксацин в дозе 400 мг внутрь 1 раз в сутки, 7–10 дней (доказательность II; В), а при осложненной инфекции – до 14 дней (доказательность IV; C) после проведенного лечения азитромицином для элиминации C. trachomatis [8].

В соответствии с пересмотренными руководящими принципами, опубликованными ВОЗ в 2016 г. [6], наиболее эффективным методом лечения гонореи на сегодняшний день является комбинированная терапия: инъекционный антибиотик цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно вместе с пероральным антибиотиком – азитромицином 1 г внутрь однократно. Такая комбинация, по данным R.F. Savaris и соавт. [9], эффективна в 98% случаев против 83% при комбинации цефтриаксона с доксициклином.

Таким образом, монотерапия заболеваний, вызванных гонорейной инфекцией (A54.0 – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желез; A54.1 – гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желез; A54.2 – гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов; A54.6 – гонококковая инфекция аноректальной области), больше не рекомендуется.

Последние лабораторные данные свидетельствуют, что цефиксим более не является эффективным в лечении гонореи, и существуют опасения, что устойчивость может развиться ко всем цефалоспоринам (в связи с возникновением перекрестной резистентности к антибиотикам одной группы). Ограничение использования цефиксима сейчас может помочь сохранить цефтриаксон как один из вариантов для лечения этой инфекции [1, 6].

Перенесенные ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомоноз) и антибиотикотерапия рассматриваются как факторы риска, ассоциированные с развитием бактериального вагиноза (БВ) [10].

И хотя БВ не относится к ИППП, высокая частота их сочетаемости требует рассмотрения этого вопроса в настоящей статье. Последние рекомендации по лечению БВ датируются 2014 г. (Рекомендации CDC по лечению инфекций, передаваемых половым путем [11]), и в них указывается, что всем женщинам с БВ рекомендуется пройти тестирование на ВИЧ и другие ИППП.

Ключевое звено патогенеза БВ – образование биопленки (рис. 1), которая состоит из Gardnerella vaginalis (60–90%), Atopobium vaginae (1–40%) и других бактерий (1–15%), при этом содержание лактобактерий снижается до 0,1–0,001% [12, 13].

В рекомендациях [11] указаны следующие схемы лечения БВ:

  • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день 7 дней;
  • метронидазол гель 0,75%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней;
  • клиндамицин крем 2%, один полный аппликатор (5 г) интравагинально перед сном в течение 7 дней.

Прием препаратов внутрь рекомендуется только при устойчивости к вагинальному лечению. Среди альтернативных вариантов терапии: тинидазол 2 г внутрь 1 раз в день, 2 дня; тинидазол 1 г внутрь, 1 раз в день, 5 дней; клиндамицин 300 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней; клиндамицин 100 мг интравагинально 1 раз перед сном, 3 дня.

В Кокрейновском обзоре [15] указывается, что предпочтительна схема с введением метронидазола в дозе 500 мг 2 раза в день на протяжении 7 дней вагинально по сравнению с однократной дозой 2 г внутрь (эффективность – 82 против 62%), а клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны независимо от режима введения при наблюдении в течение 2 и 4 недель (отношение рисков – 1,01, 95% доверительный интервал – 0,69–1,46; ОР – 0,91, 95% ДИ – 0,70–1,18 соответственно) [16].

Эффективность метронидазола была доказана в рандомизированных клинических исследованиях и достигает 90% по критериям Амселя [17].

Однако рецидивы БВ развиваются у 30% женщин в течение трех последующих месяцев, а у 50% – в течение года [18]. Такая высокая частота рецидивов не связана с низкой эффективностью лечения, а обусловлена сложностью элиминации условно-патогенных микроорганизмов из биопленок, восстановления нормальной микрофлоры и колонизационной резистентностью во влагалище [18]. Для лечения рецидивов заболевания рекомендуется два подхода. Первый – повторная терапия препаратом, использовавшимся при первом эпизоде БВ. Второй (при множественных рецидивах) – 0,75%-ный гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев.

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что терапия, включающая нитроимидазол внутрь (метронидазол или тинидазол 500 мг дважды в день в течение 7 дней) с последующим интравагинальным применением борной кислоты 600 мг в день в течение 21 дня, а затем 0,75%-ный гель метронидазола 2 раза в неделю в течение 4–6 месяцев, является возможным вариантом для женщин с рецидивирующим БВ в стадии ремиссии. Еще один вариант: ежемесячное (4–6 месяцев) применение метронидазола 2 г внутрь с флуконазолом 150 мг однократно (снижает частоту рецидивов и способствует колонизации нормальной флоры влагалища) [11].

С начала 1980-х гг. метронидазол широко используется при лечении БВ с хорошими клиническими результатами. Однако работы последних лет все чаще свидетельствуют о вариабельности клинического эффекта метронидазола в диапазоне от 58 до 100%, что, вероятно, связано с образованием биопленок и присутствием иных инфектов. Было показано, что метронидазол оказывается достаточно эффективным в присутствии планктонных микроорганизмов (не организованных в биопленки) и имеет значительно менее выраженное действие на биопленки [19].

Работы А. McMillan и соавт. [14], выполненные in vitro, демонстрируют эффективность метронидазола, сравнимую с таковой штаммов лактобактерий L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1, по отношению к G. vaginalis и А. vaginae, а также его способность к неполному разрушению биопленок (рис. 2) за счет образования «отверстий» в них.

Общепризнанно, что лактобактерии, присутствующие во влагалище, играют существенную роль в поддержании условий, ограничивающих рост патогенных микроорганизмов и препятствующих возникновению рецидивов [20]. Полученные А. McMillan и соавт. данные позволили получить определенные доказательства того, что пробиотики, содержащие L. reuteri RC-14 и L. rhamnosus GR-1, в сочетании с антимикробными препаратами (метронидазол) могут оказать более выраженный эффект в отношении биопленок, образованных патогенными анаэробами.

В работе других авторов клиническое применение метронидазола (500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней) в сочетании с пробиотиком 2 раза в день в течение 30 дней (1 капсула, содержащая L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri РК-14) обеспечило более высокую эффективность по сравнению с приемом одного метронидазола [21].

Второй вариант использования пробиотиков для предотвращения рецидивов БВ – их применение после первого этапа лечения антимикробными средствами – продемонстрировал вариабельные результаты, но с общим выводом в пользу такого подхода [20].

Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры влагалища при БВ могут быть еще одним объяснением его рецидивирующего течения. Имеются сведения о достижении лучшего терапевтического эффекта при применении комбинированных средств (например, вагинальных свечей, содержащих метронидазола 500 мг и миконазола 100 мг) при одновременном присутствии возбудителей БВ и вагинального кандидоза (ВК) или наличии кокковой флоры и для профилактики ВК после лечения [22].

Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу. И, если эти микроорганизмы не будут идентифицированы до назначения терапии, лечение может оказаться неэффективным [23, 24]. Так, например, в Европейском руководстве по лечению заболеваний, сопровождающихся вагинальными выделениями, пациенткам с персистирующими и рецидивирующими симптомами, связанными с БВ или урогенитальным трихомонозом, перед повторным курсом лечения метронидазолом рекомендуется провести эмпирическую терапию против кокковой флоры, которая может захватывать активную нитрогруппу и приводить к снижению концентрации действующего вещества, провоцируя таким образом относительную резистентность к терапии метронидазолом [25].

В ряде публикаций было показано, что в исследованиях in vitro A. vaginae проявляет бóльшую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу [23, 24]. Между тем те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу. Так, R Beigi и соавт. проанализировали чувствительность 1059 изолятов анаэробных бактерий, из которых менее 1% были резистентны к метронидазолу, 17% были резистентны к клиндамицину изначально и 53% стали резистентными после проведенной терапии этим препаратом [23].

Согласно российским рекомендациям, на втором этапе лечения БВ для профилактики рецидивов и ацидификации влагалищной среды показано применение кислот (молочной, аскорбиновой). В отношении применения лактобактерий указывается, что «дальнейшие исследования должны определить роль этих режимов в лечении БВ и предотвращении его рецидивов» [10]. Использование пробиотиков в исследованиях зарубежных авторов, особенно содержащих Lactobacillus, принесли положительные результаты [27], но пока они не имеют достаточной доказательной базы и не включены в рекомендации ведущих профессиональных сообществ.

Стратегия борьбы с ИППП на глобальном уровне

Предлагаемая ВОЗ стратегия борьбы с ИППП служит основой для совместных действий ВОЗ и государств-членов на глобальном, региональном и национальном уровнях.

В предлагаемой стратегии [2] сформулированы обязательства ВОЗ в рамках работы по достижению ряда целей и целевых показателей, направленных на ликвидацию к 2030 г. ИППП как угрозы здоровью населения в контексте обеспечения для всех людей в любом возрасте возможности иметь здоровую и благополучную жизнь.

Экспертами выделено три ИППП в качестве приоритетных направлений для стратегической работы во всем мире:

  • Neisseria gonorrhoeae – вследствие растущего риска возникновения неизлечимых форм этого заболевания, а также риска коинфицирования другими ИППП, включая C. trachomatis.
  • Treponema pallidum – элиминация врожденного сифилиса, что предполагает наличие высокоэффективных систем, обеспечивающих скрининг и лечение всех беременных женщин, а также борьбу с сифилисом в особых группах населения.
  • Вирус папилломы человека (ВПЧ) – особое внимание должно быть уделено вакцинации в целях устранения риска развития рака шейки матки и остроконечных кондилом.

Глобальные целевые показатели во всем мире на 2030 г. (по сравнению с глобальными исходными показателями 2018 г.): сокращение числа случаев инфекций, вызванных T. pallidum – на 90%, вызванных N. gonorrhoea – на 90%; менее 50 случаев врожденного сифилиса на 100 тыс. живорожденных в 80% стран; охват иммунизацией против ВПЧ не менее 90% населения на национальном уровне (в странах, где имеются программы иммунизации).

Консультирование и меры, направленные на изменение поведения, предлагают первичную профилактику ИППП (включая ВИЧ), а также предотвращение нежелательной беременности.

Они включают:

  • всестороннее просвещение по вопросам сексуальности, консультирование в отношении ИППП и ВИЧ до и после тестирования;
  • консультирование в отношении более безопасного секса, пропаганду использования презервативов;
  • меры, ориентированные на основные и уязвимые группы населения, такие как подростки, работники секс-индустрии, гомосексуалисты и лица, употребляющие инъекционные наркотики.

Заключение

Таким образом, применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, в отношении как необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний, в т.ч. с профилактической целью, должны быть исключены.

Список литературы

1. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014. 257 p. http://www.who.int/

2. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2015. World Health Organization 2016. 62 р. http://www.who.int/

3. Newman L., Rowley J., Vander Hoorn S., Wijesooriya N.S., Unemo M., Low N., et al. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. Published: December 8, 2015.

4. WHO. Surveillance of Antimicrobial Resistance for Local and Global Action. Stockholm on 2-3 December 2014. http://www.who.int/

5. WHO guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. 2016. 47 р.

6. WHO guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016. 55 р.

7. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm. Dis. 2002;29:497–502.

8. Jensen J.S., Cusini M., Gomberg M., Moi H. European guideline on Mycoplasma genitalium infections (2016). 6 European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV. 2016. 7 р. http://www.iusti.org/

9. Savaris R.F., Teixeira L.M., Torres T.G., Edelweiss M.I., Moncada J., Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxicicline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obctr. Gynecol. 2007;110(1):53–60.

10. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. РОАГ. Коллектив авторов. М., 2013. 50 с.

11. Workowski K.A., Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC, 2014. http://www.cdc.gov/

12. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J., Lochs H., Verstraelen H. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198(1):97.e1–61.

13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Mendling W., Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997.

14. McMillan А., Dell M., Zellar M.P., Cribby S., Martz S., Hong E., Fu J., Abbas A., Dang T., Miller W., Reid G. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2011;86:58–64.

15. Oduyebo O.O., Anorlu R.I., Ogunsola F.T. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006055.

16. Miller L., Thomas K., Hughes J.P., Holmes K.K., Stout S., Eschenbach D.A. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post-abortion complication. BJOG. 2004;111(9):982–88.

17. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin. Infect. Dis. 2002;35(Suppl 2):S152–72.

18. Макаров И.О., Гомберг М.А., Боровкова Е.И., Аракелян Л.А., Березовская Е.С. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013;7(4):20–4.

19. Gottschick C., Szafranski S.P., Kunze B., Sztajer H., Masur C., Abels C., Wagner-Döbler I. Screening of Compounds against Gardnerella vaginalis Biofilms. PLoS One. 2016;11(4):e0154086.

20. Menard J.-P. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: current and emerging therapies. Int. J. Womens Health. 2011;3:295–305.

21. Anukam K., Osazuwa E., Ahonkhai I., Ngwu M., Osemene G., Bruce A.W., Reid G. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450–54.

22. Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int. J. STD AIDS. 2009;20:778–81.

23. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynec. 2004;191:1123–29.

24. Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivationindependent methods warrants further investigation. J. Clin. Microbiol. 2004;42:1829–31.

25. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 2011. 23 р. http://www.iusti.org/

26. Yudin M.H., Landers D.V., Meyn L.A., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003;102(3):527–34.

27. Truter I., Graz M. Bacterial vaginosis: Literature review of treatment options with specific emphasis on non-antibiotic treatment. Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2013;7(48):3060–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Г.Б. Дикке – заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; тел. 8 (495) 434-53-00, e-mail: galadikke@yandex.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также