Новые инициативы и рекомендации Всемирной организации здравоохранения по профилактике и лечению инфекций, передаваемых половым путем

17.03.2017
Просмотров: 842

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Представлены основные направления профилактики и лечения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), в современных условиях повышения резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Использованы материалы ВОЗ, Кокрейновского сообщества, рекомендации ведущих профессиональных сообществ. Приведены установленные факты о резистентности микроорганизмов среди ИППП к антимикробным препаратам; факторы, ускоряющие появление и распространение устойчивости к ним; рекомендации по лечению; основные направления борьбы с ИППП, предложенные ВОЗ на современном этапе. Подчеркивается, что применение антибиотиков в эпоху всевозрастающей резистентности микроорганизмов к ним как с лечебной, так и с профилактической целью должно быть строго обосновано. Любые произвольные решения, не подкрепленные доказательными данными, как в отношении необоснованного назначения, так и, наоборот, отказа от применения антибиотиков при наличии показаний должны быть исключены.

Инфекции, пе4f9eредаваемые п86a5оловым пут939eем, и антиa0e7биот9d29икорезисте930eнтноd58eсть

В 201416a5 г. Всfa98емирноd58eй организ6926ацией здрав08dfоохранеfde5ния (a1ccВ7aaeОЗ) был опубликован до84a0клe679ад «О гe593лоб3981альноd58eм наa423бл0186юдении за устой1066чиво7743стью к прот9d29иво7743микроб3981ным препаратам», в кот9d29ором эк7ca5сперты с большой трево7743гой соb5d5об3981щиdcb7ли о наa423двигающейся «п1217останb71aтибиот9d29иковой эре», связанноd58eй с резисте930eнтноd58eстью микроорганиз6926мов к ант5cc6ибиот9d29икам [1]. Док0deeлад В7aaeОЗ «О гe593лоб3981альноd58eм наa423бл0186юдении за и1525нфекциями, пе4f9eредаваемыми п86a5оловым пут5617ем» (ИППП3dba) 2015 г. п86a5одтвердил, ч79a1то антиa0e7биот9d29икорезисте930eнтноd58eсть к неfde5кот9d29e481орым распbff0р45d7остранеfde5нным инфекциоdf07нным во7743збудите930eлям имеетd9e6 место во7743 всемe2f4 мире7a3a и ста5d9fвит п86a5од угрозу во7743змоf6faжноd58eсть ле7707чения инфек0b8fций, кот9d29ор7dcbые п86a5оддавались ле5259чению в те930eче1847ние десятилетий и кот9d29ор7dcbые сноd58eва бу41d3дут убивать [2].

Резисте930eнтноd58eсть микроорганиз6926мов к ант5cc6ибиот9d29икам – это устой1066чиво7743сть микроорганиз6926ма к препа6c37рату, из6926наa423чальноd58e эфce89фективноd58eму дляb3d9 ле7707чения инфекций. Станд7d78артные виды ле7707чения приa39e этf4bcом станоd58eвятся неfde5э11b0ффективными, а инfd2fфекции сохраbf20няются, увеличивая риск ихcac8 распр45d7остранеfde5ния, приa39eво7743дят к затяжноd58eму те930eчению б87d3олезни, более81a9 высоким ра7151сходам наa423 здраво7743охранеfde5ние и более81a9 высокому риск3d20у смерти.

Глоб3981альноd58eе бe294ремя ИППП3dba в мире7a3a составляет 1 млнdc91 ноd58eвых случаев (хлаdcfdмидиоз, гоdf07норея, сифиdcb7лис и трихcac8омоdf07ниаз) ежеднеfde5вноd58e (c60aсм. таблицу).

Среди во7743з0d81будите930eлей ИППП3dba резисте930eнтноd58eсть к те930eр347fапии в наa423сто9be5ящее время проявляют с4b88ледующие микроорганиз6926мы [1]:

  • Neisseria gono3e87rrhoeae – к цефалосп86a5оринаa423м тa2bbретьегde4fо п86a5околения; в резу2b39льтате930e увеличиdcb7лись п86a5оказате930eли заedb3болеваемости и осложнеfde5ний (бес055eплодие, неfde5благоприa39eятные исходы бе7b61ременноd58eсти и младенческая слеп86a5ота);
  • Mycoplasma geni598etalium – к макролидам и те930eтрациклинаa423м (азитроми-цину – 16%, до84a0ксициклину – 64%);
  • ВИЧ6a45 – к препаратам антир9daaетровирусноd58eй те930eр347fапии перво7743й и второй линий;
  • Candida species (и др.6640 non-albicans) – к прот9d29иво7743грибковым препаратам (флуконаa423зол).

Ускоряют п86a5ояdf58вление и распр45d7остранеfde5ние устой3f20чиво7743сти к прот9d29иво7743микроб3981ным пре6c57паратам: неfde5наa423длежащее ихcac8 исd176п86a5ользование (бескоdf07нтролada3ьный приa39eем анb71aтибиот9d29иков в п86a5опуляции); приa39eменеfde5ние антимикроб3981ных средств в живо7743тноd58eво7743дстве, ч79a1то сп86a5ос0c22об3981ствует во7743зникноd58eвению и с7ea4елекции резисте930eнтных штаммов, пер3755едаче ихcac8 человеку (804746% анb71aтибиот9d29иков исп86a5ользуются в с8dcbельском хозяйстве); н8daaедо84a0статочные меры п86a5о профи8500лактике инфекций и ин7305фекциоdf07нноd58eму коdf07нтролю в кли559aнической практике.

В свя6605зи с эт0b4fим В7aaeОЗ раз6eb6работ9d29ан Глоб3981альный планcab2 дейa9b2ствий п86a5о борьf070бе с антимикроб3981ноd58eй ре4250зисте930eнтноd58eстью, кот9d29орый был приa39eнят наa423 68-й сессf440ии Всfa98емирноd58eй Ассамблеи здрав08dfоохранеfde5ния (май 2015 г.)2ba2, включивший 5 страте930eгическихcac8 наa423правлений [4]:

  • п86a5овышение осведо84a0мленноd58eсти об3981 устой3f20чиво7743сти к прот9d29иво7743микроб3981ным препаратам и п86a5онea88имания этого феноd58eменаa423;
  • приa39eнятие мер, наa423правленных наa423 уменьшение частот9d29ы инфицирования;
  • оптимиз6926ация исп86a5ользования прот9d29иво7743микроб3981ных препаратов;
  • проведение клиническихcac8 исследо84a0ваний и наa423блюдений дляb3d9 укрепления знаa423ний п86a5о указанноd58eй проб3981леме;
  • увеличение инвестиций в раз6eb6работ9d29ку ноd58eвых л70e9екарств, вакцин, диагноd58eстическихcac8 инстрc730ументов и другие мероприa39eятия с учетом п86a5о79cdтребноd58eсте930eй вс188dех стран.

Эксперты В7aaeОЗ особ3981о от9d29мечают, ч79a1то в борьf070бе с угрозa911ой а8de7нтибиот9d29икорd0b9езисте930eнтноd58eсти главным являеbc15тся снижение риск145aа пер4aafедачи резисте930eнтных организ6926мов – до84a0ма, в наa423селенных пунктах, медицинскихcac8 у6f43чреждениях, пищевых предприa39eятиях, чере10d1з во7743до84a0снаa423бжение, в с8dcbельском хозяйстве, приa39eчем клю92bdчевым элементом здесь являеbc15тся п86a5овышеннаa423я гигиеничноd58eсть.

Рекомендации п86a5о ле5259чению ИППП3dba в условиях рd0b9езисте930eнтноd58eсти во7743з0d81будите930eлей к ант5cc6ибиот9d29икам

В свя6605зи с устаноd58eвленными фактами рd0b9езисте930eнтноd58eсти к ант5cc6ибиот9d29икам эк7ca5сперты В7aaeОЗ пересмот9d29рели р9c41екомендуемые и альте930eрнаa423тивные сх364dемы ле7707чения наa423иболее81a9 р0bd6аспр45d7остранеfde5нных ИППП3dba, вызв31a5анных C. trachomatis и N. gono3e87rrhoeae, кот9d29ор7dcbые былиa2e8 опубликованы в 20935416 г. [5, 6].

Крите930eриями выбора л21e5екарственных средств дляb3d9 ле7707чения ИППП3dba былиa2e8 приa39eзнаa423ны [5]:

  • высокая эффек1914тивноd58eсть (неfde5 менеfde5еa0a6 95%);
  • высокое качcc1bество7743 (активный ингредиент);
  • экоdf07номичноd58eсть;
  • низ6926кий уровень токсичноd58eсти;
  • от9d29сутствие рd0b9езисте930eнтноd58eсти к препарату;
  • раз6eb6овая до84a0зc4feа (одноd58eкeb9aратноd58eе приa39eменеfde5ние);
  • пероральноd58eе введение;
  • от9d29сутствие проd6a9тиво7743п86a5оказаний дляb3d9 б8f32еременных иdcb7ли кормящихcac8 женщин;
  • включение в наa423ционаa423льные пе7b98речни осноd58eвных л21e5екарственных средств.

В н08f4ово7743м руково7743дстве п86a5одчеркивается [56961], ч79a1то жен9cbbщин, кот9d29e481орым п86a5оставлен диагноd58eз неfde5осb308ложнеfde5нноd58eй инfd2fфекции ше2d9cйки мат8034ки, вызванноd58eй C. trace345homatis, следует рассматривать какa122 лиц с наa423личием субкли559aнической инfd2fфекции верхнихcac8 от9d29д7a59елов репродуктивноd58eго траbe8aкта. Всем лицам, у кот9d29орых об3981наa423ружены C. trace345homatis, следует наa423чинаa423ть лечc548ение неfde5замедлите930eльноd58e, п86a5оск2590ольку задержка ле7707чения можеc7d6т вести к осло7427жнеfde5ниям (во7743спалите930eльные забол1448евания орa906ганоd58eв малого таз705fа, внеfde5маточнаa423я беременноd58eсть, бесплодие).

К препаратам, рекомендуемым дляb3d9 ле7707чения инфек0b8fций, вызв31a5анных C. trachomatis (А5f87c6хла908bмидийные б87d3олезни, пе4f9eредаваемые п86a5оловым путea94ем; А56.0 – хла908bмидийные инfd2fфекции нижнихcac8 от9d29д7a59елов м0d35очеп86a5олово7743го тракта; Аda6556.1хла908bмидийные инfd2fфекции орa906ганоd58eв малого таз705fа и другихcac8 мочd088еп86a5оловых орa906ганоd58eв; А56.2 – хламидийнаa423я иd8efнфекция м0d35очеп86a5олово7743го тракта до84a0ксициклин 100 мгd773 внутfb1cрь два6213жды в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5b2d8й, неfde5уточнеfde5ннаa423я; А56.3 – хламидийнаa423я иd8efнфекция аноd58e0b0fректальноd58eй об3981ласти), от9d29ноd58eсят:

  • азит7374ромицин 1 г внутfb1cрь одноd58eкeb9aратноd58e иdcb7ли до84a0пустим и о7e6cдин из6926 следующихcac8 вариаe723нтов:
    • те930eтрациклин 500 мгd773 внутfb1cрь 4 раз6eb6а в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3;
    • эритромицин 500 мгd773 внутfb1cрь два6213жды в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3;
    • офлоксацин 200–400 мгd773 внутfb1cрь два6213жды в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3.

Выбор ле7707чения можеc7d6т за54ceвисеть от9d29 удоб3981ства дd2f9озировки, стоимости и ка6c8fчества л21e5екарственных средств. До364fксициклин, те930eтрациклин, офлоксацин прот9d29и5cebво7743п86a5оказаны приa39e бе7b61ременноd58eсти.

Мета-анаa423лиз6926 23 рандо84a0миз6926ированных клиническихcac8 испытаний, сравнивавшихcac8 азит7374ромицин 1 г одноd58eкeb9aратноd58e и до84a0ксициклин п86a5о 100 мгd773 2 раз6eb6а в день91a4, наa423знаa423чаемых в те930eче1847ние 7 днеfde5b2d8й, п86a5оказал, ч79a1то раз6eb6ница в ихcac8 эфce89фективноd58eсти был649eа неfde5знаa423чите930eльноd58eй – наa423 1,5–2,6% (наa423приa39eмер, 97 прот9d29ив 95%), и это раз6eb6личие клиbd38нически неfde5 знаa423чимо – какa122 азит7374ромицин, т775bак и до84a0ксициклин могу35abт б68a5ыть рекомендо84a0ваны в качестве схем ле7707чения перво7743го ряда 4c21оказате930eльноd58eсть Ia; A) [7].

Руково7743дство7743 В7aaeОЗ рекоd81cмендует рассматривать азит7374ромицин какa122 препарат перво7743й л66d2инии выбора дляb3d9 б8f32еременных жен9cbbщин, т.к оdf07н более81a9 дешев и приa39eнимf1baается 1 раз6eb6 в сутки, ч79a1то сп86a5ос0c22об3981ствует бол0d6dьшей приa39eверженноd58eсти ле5259чению и, сл2920едо84a0вате930eльноd58e, лучшим результатам те930eр347fапии.

При инфицировании C. trace345homatis, когда сопу0994тствующая иd8efнфекция М. geni598etalium был649eа верифицированаa423 иdcb7ли п86a5одо84a0зревается (A63.8 – другие уточнеfde5нные забоd697левания, пе4f9eредаваемые преимущественноd58e п86a5оловым п6cfaуте930eм), лечc548ение азит7374ромицином (в от9d29сутствие устbd0aаноd58eвленноd58eй рd0b9езисте930eнтноd58eсти М. geni598etalium к макролидам у пациента, ноd58e в условиях п86a5овышения рd0b9езисте930eнтноd58eсти в п86a5опуляции) провcb28одится п86a5о следующей расf953ширенноd58eй схеме: 500 мгd773 в 1-й день91a4, а зате930eм 250 мгd773 о7e6cдин раз6eb6 в день91a4 в те930eче1847ние четырех днеfde5й14b3 4c21оказате930eльноd58eсть II; В) либо джозамицин 500 мгd773 3 раз6eb6а в день91a4 10 днеfde5й14b3 4c21оказате930eльноd58eсть IV, C) [8].

При инfd2fфекции, вызванноd58eй M. geni598etalium, и устbd0aаноd58eвленноd58eй у пациента рd0b9езисте930eнтноd58eсти к макролидам приa39eменяется моксифлоксацин в до84a0з8419е 400 мгd773 внутfb1cрь 1 раз6eb6 в сутки, 7–10 днеfde5й14b3 4c21оказате930eльноd58eсть II; В),16fc а приa39e ослbdbaожнеfde5нноd58eй инfd2fфекциидо84a0 14 днеfde5й14b3 4c21оказате930eльноd58eсть IV; C) п86a5осле проведенноd58eго ле7707чения азит7374ромицином дляb3d9 элиминаa423ции C. trachomatis [8].

В соот9d29ветствии с п1820ересмот9d29ренными руково7743дящими приa39eнципами, опf2c9убликованными В7aaeОЗ в 20935416 г. [6], наa423иболее81a9 эф9d8cфективным методо84a0м ле7707чения гоdf07нореи наa423 сегde4fод133cняшний день91a4 являеbc15тся комбинированнаa423я те930eрапия: инъекциоdf07нный а8de7нтибиот9d29ик цефтриаксоdf07н 250 мгd773 внутримышечноd58e одноd58eкeb9aратноd58e вdc89месте930e с пероральным а8de7нтибиот9d29иком – азит7374ромицином 1 г внутfb1cрь одноd58eкeb9aратноd58e. Така0e23я комбинаa423ция, п86a5о данным R.F. Sf7f9avaris и соbfd3авт. [9d741], эфce89фективнаa423 в 98% случаев прот9d29ив 83% приa39e комбинаa423ции цефтриаксонаa423 с до84a0ксициклиноd58eм.

Таким об3981раз6eb6ом, моdf07нот9d29ерапия зbad4аболеваний, вызв31a5анных гоdf07норейноd58eй инd38bфекцией (A54.0 – гоdf07нококковая иd8efнфекция нижнихcac8 от9d29д7a59елов мочd088еп86a5оловых путе930eй без2a34 абсцедирования периуретральных иdcb7ли приa39eдаточных желез; A549573.1 – гоdf07нококковая иd8efнфекция нижнихcac8 от9d29д7a59елов мочd088еп86a5оловых путе930eй с а6defбсцедированием периуретральных и приa39eдаточных желез; A54.2 – гоdf07нококковый пельвиоперитоdf07нит и другая гоdf07нококковая иd8efнфекция мочd088еп86a5оловых орa906ганоd58eв; A54.667ce – гоdf07нококковая иd8efнфекция аноd58e0b0fректальноd58eй об3981ласти), бол0d6dьше неfde5 рекоd81cмендуется.

Посл2b80едние лабораторные данные сви1ff9дете930eльствуют, ч79a1то цефиксим более81a9 неfde5 являеbc15тся эф9d8cфективным в лечении гоdf07нореи, и существуют опас9a2fения, ч79a1то устой1066чиво7743сть можеc7d6т раз6eb6виться ко всемe2f4 цефалосп86a5оринаa423м (в свя6605зи с во7743зникноd58eвением пер6e8aекрестноd58eй рd0b9езисте930eнтноd58eсти к ант5cc6ибиот9d29икам одноd58eй группы). Огран8880ичение исп86a5ользования цефиксима се306fйчас можеc7d6т п86a5омочь сохр467aанить цефтриаксоdf07н какa122 о7e6cдин из6926 варf0aaиантов дляb3d9 ле7707чения этой инfd2fфекции [1, 6].

Перенеfde5сенные ИППП3dba (хлаdcfdмидиоз, гоdf07норея, трихcac8омоdf07ноз) и а8de7нтибиот9d29икот9d29ерапия рассматриваются какa122 фаa7b4кторы риск145aа, ассоциированные с раз6eb6витием бакте930eриальноd58eго в1e55агиноd58eза (Бc8e7В) [10].

И хот9d29я Бc8e7В неfde5 от9d29ноd58eсится к ИППП3dba, высокая частот9d29а ихcac8 сочетаемости требует рас5aa4смот9d29рения этого во7743проса в наa423стоящей статье. Посл2b80едние рек93aeомендации п86a5о ле5259чению Бc8e7В датируются 201416a5 г. (Рекомендации CDC п86a5о ле5259чению инфек0b8fций, пе4f9eредаваемых п86a5оловым п6cfaуте930eм [11]), и в нихcac8 ука3f42зывается, ч79a1то всемe2f4 женщинаa423м с Бc8e7В рекоd81cмендуется пр8a19ойти те930eстирование наa423 ВИЧ6a45 и другие ИППП3dba.

Ключево7743е звеноd58e патогенеfde5за Бc8e7Воб3981раз6eb6ование био3129пленки (рис.46af 1), кот9d29орая состоит из6926 Gardnerella vagief6fnalis (60–996590%), Atopobium vaginae (1–409abc%) и другихcac8 баdbfbкте930eрий (1–15%), приa39e этf4bcом содержание лактоб3981акте930eрий сни1736жается до84a0 0,1–0,001% [12cf96, 13].

В рекомc15cендациях [11] указаны с4b88ледующие сх364dемы ле7707чения Бc8e7В:

  • метроdf07нидазол 500 мгd773 внутfb1cрь 2 раз6eb6а в день91a4 7 днеfde5й14b3;
  • метроdf07нидазол г6d3aель 0,75%, о7e6cдин п86a5олный аппликатор (5 г) интравагинаa423льноd58e 1 раз6eb6 в день91a4 в те930eче1847ние 5 днеfde5й14b3;
  • клиндамицин кре43d3м 2%, о7e6cдин п86a5олный аппликатор (5 г) интравагинаa423льноd58e пе4f9eред с78dfноd58eм в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3.

Прием препаратов внутfb1cрь рекоd81cмендуется только приa39e устой3f20чиво7743сти к вагинаa423льноd58eму ле5259чению. Среди альте930eрнаa423тивных варf0aaиантов те930eр347fапии: ти94faнидазол 2 г внутfb1cрь 1 раз6eb6 в день91a4, 2 дня; ти94faнидазол 1 г внутfb1cрь, 1 раз6eb6 в день91a4, 5 днеfde5й14b3; клиндамицин 300 мгd773 внутfb1cрь 2 раз6eb6а в день91a4, 7 днеfde5й14b3; клиндамицин 100 мгd773 интравагинаa423льноd58e 1 раз6eb6 пе4f9eред с78dfноd58eм, 3 дня.

В Кокрейноd58eвском об3981зоре [152234] ука3f42зывается, ч79a1то предп86a5очтите930eльнаa423 схема с вве262eдением метроdf07нидазола в до84a0з8419е 500 мгd773 2 раз6eb6а в день91a4 наa423 прот9d29яжении 7 днеfde5й14b3 вагинаa423льноd58e п86a5о сравнеfde5нию с одноd58eкeb9aратноd58eй до84a0зой 2 г внутfb1cрь (эффек1914тивноd58eсть – 82 прот9d29ив 62%9640), а клиндамицин и метроdf07нидазол одинаa423ково7743 эф5c23фективны неfde5зависимо от9d29 режим5794а введения приa39e наa423бл0186юдении в те930eче1847ние 2 и 4 неfde5дель (от9d29ноd58eшение рисков – 1,01, 95% до84a0верите930eльный инте930eрвал – 0,cb4769–1,46; ОР – 0,9166f5, 95% ДИ – 0,70–1,18 соот9d29ветственноd58e) [16].

Эффективноd58eсть метроdf07нидазола был649eа до84a0казанаa423 в рандо84a0миз6926ированных клиническихcac8 исследо84a0ваниях и до84a0стигает 90% п86a5о крите930eриям Амселя [17].

Однаa423ко рецидивы Бc8e7В раз6eb6виваются у 30% женщин в те930eче1847ние трех п86a5оследующихcac8 месf953яцев, а у 50% – в те930eче1847ние года [18]. Така0e23я высокая частот9d29а ре85e0цидиво7743в неfde5 связанаa423 с низ6926кой эффек1914тивноd58eстью ле7707чения, а об3981условленаa423 сло623dжноd58eстью элиминаa423ции условноd58e-патогенных микроорганиз6926мов из6926 био897bпленоd58eк, во77432873сстаноd58eвления ноd58eрмальноd58eй ми9c1fкрофлоры и колоdf07низ6926ациоdf07нноd58eй резисте930eнтноd58eстью во7743 влагалище [18]. Для668a ле7707чения ре85e0цидиво7743в забол1448евания рекоd81cмендуется два п86a5одхода. Первый – п86a5овторнаa423я те930eрапия препаратом, исп86a5ользовавшимся приa39e перво7743м эпиз6926оде Бc8e7В. Второй (приa39e мноd58eжественных рецидивах) – 0,75%-ный г6d3aель метроdf07нидазола 2 раз6eb6а в неfde5делю в те930eче1847ние 4–6 месяцев.

Ограниченные данные свидете930eльствуют о том, ч79a1то те930eра4e09пия, включающая нитроимидазол внутfb1cрь (метроdf07нидазол иdcb7ли ти94faнидазол 500 мгd773 два6213жды в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3) с п86a5оследующим интравагинаa423льным приa39eменеfde5нием борноd58eй кис5e98лот9d29ы 600 мгd773 в день91a4 в те930eче1847ние 21 дня, а зате930eм 0,75%-ный г6d3aель метроdf07нидазола 2 раз6eb6а в неfde5делю в те930eче1847ние 4–6 месf953яцев, являеbc15тся во7743зможным вариаdd0bнтом дляb3d9 женщин с рецидивирующим Бc8e7В в стадии ремиссии. Ещеa364 о7e6cдин вариант: еже8b06месячноd58eе (4–6 месяцев) приa39eменеfde5ние метроdf07нидазола 2 г внутfb1cрь с флуконаa423золом 150 мгd773 одноd58eкeb9aратноd58e (снижает частот9d29у ре85e0цидиво7743в и сп86a5ос0c22об3981ствует колоdf07низ6926ации ноd58eрмальноd58eй флоры влаг2b7fалища) [11].

С наa423чала 1980-х гг. метроdf07нидазол широко исп86a5ользуется приa39e лечении Бc8e7В с хорошими клиbd38ническими резу0b62льтатами. Однаa423ко работ9d29ы п86a5оследнихcac8 лет все чаef9dще свидете930eльствуют о в2357ариабельноd58eсти клинического эфce89фекта метроdf07нидазола в диапазоdf07не от9d29 58 до84a0 10cf270%, ч79a1то, вероятноd58e, связа1f05ноd58e с об3981раз6eb6ованием био897bпленоd58eк и приa39eсутствием ин5769ых инфектов. Было п86a5оказаноd58e, ч79a1то метроdf07нидазол оказf19eывается до84a0статочноd58e эф9d8cфективным в приa39eсутствии планcab2ктоdf07нных микроорганиз6926мов (неfde5 организ6926ованных в био3129пленки) и имеетd9e6 знаa423чите930eльноd58e менеfde5еa0a6 выраж14daенноd58eе действие наa423 био3129пленки [19].

Работ9d29ы А. McMillan и соbfd3авт. [14], вып86a5олнеfde5нные in va3daitro, демоdf07нстрируют эффек1914тивноd58eсть метроdf07нидазола, сравнимf1baую с т775bаково7743й штаммов лактоб3981акте930eрий L. ra3ebeuteri RC-14540f и L. rhf012amnosus GR-e4d91, п86a5о от9d29ноd58eшению к G. vagief6fnalis и А. vagidb3anae, а т775bакже егde4fо сп86a5особ3981ноd58eсть к неfde5п86a5олноd58eму раз6eb6рушению био897bпленоd58eк (рис.46af 2) за счет8327 об3981раз6eb6ования «от9d29верстий» в нихcac8.

Общеприa39eзнаa423нноd58e, ч79a1то лактоб3981акте930eрии, приa39eсутствующие во7743 влагалище, играют сущесf735твенную ролada3ь в п86a5оддержании условий, ограничивающихcac8 р45d7ост патогенных микроорганиз6926мов и препятствующихcac8 во7743зникноd58eвению ре85e0цидиво7743в [20]. Полученные А. McMillan и соbfd3авт. данные п86a5озво7743лиdcb7ли п86a5олучить определенные до84a0казате930eльства тоdc74го, ч79a1то проб3981иот9d29ики, содеbff9ржащие L. ra3ebeuteri RC-14540f и L. rhf012amnosus GR-e4d91, в со292bчетании с антимикроб3981ными пр4c7eепаратами (метроdf07нидазол) могу35abт о0430казать более81a9 выраженный эфce89фект в от9d29ноd58eшении био897bпленоd58eк, об3981раз6eb6ованных патогенными анаa423эроб3981ами.

В работ9d29е другихcac8 авторов клиническое приa39eменеfde5ние метроdf07нидазола (500 мгd773 внутfb1cрь 2 раз6eb6а в день91a4 в те930eче1847ние 7 днеfde5й14b3) в со292bчетании с проб3981иот9d29иком 2 раз6eb6а в день91a4 в те930eче1847ние 30 днеfde5й14b3 (1 капсула, сf1e8одержащая L. rhf012amnosus GR-e4d91 и L. ra3ebeuteri РК-14) об3981еспечило более81a9 высокую эффек1914тивноd58eсть п86a5о сравнеfde5нию с приa39eемом одноd58eго метроdf07нидазола [21].

Второй вариант исп86a5ользования проб3981иот9d29иков дляb3d9 предо84a0твращения ре85e0цидиво7743в Бc8e7Вихcac8 приa39eменеfde5ние п86a5осле перво7743го этапа ле7707чения антимикроб3981ными средствами – продемоdf07нстрировал вариабельные резул21a3ьтаты, ноd58e с об3981щим выво7743до84a0м в п86a5ользу т775bакого п86a5одхода [20].

Полученные в п86a5оследние годы данные о большом раз6eb6ноd58eоб3981раз6eb6ии ми9c1fкрофлоры влагалища приa39e Бc8e7В могу35abт б68a5ыть е76cfще однимf1ba об3981ъяснеfde5нием егde4fо рецидивирующегde4fо те930eчения. Имеютb72eся сведения о до84a0стижении лучшегde4fо те930eрапевтического эфce89фекта приa39e приa39eменеfde5нии комбa7c7инированных средств (наa423приa39eмер, вагинаa423льных свечей, содержащихcac8 метроdf07нидазола 500 мгd773 и миконаa423зола 100 мгd773) приa39e одноd58eвременноd58eм приa39eсутствии во7743з0d81будите930eлей Бc8e7В и вагинаa423льноd58eго кандидо84a0зc4feа (ВК)6c2a иdcb7ли наa423личии кокково7743й флоры и дляb3d9 проф93b5илактики ВК п86a5осле ле7707чения [22].

Некультивируемые иdcb7ли трудноd58eкультивируемые микроорганиз6926мы могу35abт о0430казаться усто2d96йчивыми к метроdf07нидазолу. И, если эти микроорганиз6926мы неfde5 бу41d3дут ид8ed6ентифицированы до84a0 наa423знаa423чения те930e0df9рапии, лечc548ение можеc7d6т о0430казаться неfde5эф9d8cфективным [23, 24aad3]. Так, наa423приa39eмер, в Европейском руково7743дстве п86a5о ле5259чению зbad4аболеваний, сопрово7743ждающихcac8ся вагинаa423льными выделениями, па6421циенткам с персистирующими и рецидивирующими симптомами, связaf6bанными с Бc8e7В иdcb7ли урогенитальным трихcac8омоdf07нозом, пе4f9eред п86a5овторным курсом ле7707чения метроdf07нидазолом рекоd81cмендуется пр531aовести эмпирическую те930eрапию прот9d29ив кокково7743й флоры, кот9d29орая можеc7d6т захватывать акти916cвную нитрогруппу и приa39eво7743дить к снижению коdf07нцентрации действующегde4fо ве76cfщества, прово7743цируя т775bаким об3981раз6eb6ом от9d29ноd58eсите930eльную резисте930eнтноd58eсть к те930eр347fапии метроdf07нидазолом [25].

В ряде публикаций бы7d26ло п86a5оказаноd58e, ч79a1то в исследо84a0ваниях in va3daitro A. vaginae п4fe1роявляет бóльшую чувствите930eльноd58eсть к клиндf6d3амицину, чем к метроdf07нидазолу [23, 24aad3]. Между те930eм те930e же авторы предо84a0сте930eрегают от9d29 наa423знаa423чения клиндамицинаa423 приa39e перво7743м эпиз6926оде Бc8e7В, п86a5оск2590ольку анаa423эроб3981наa423я флора быстрее фcf9aормирует устой1066чиво7743сть к клиндf6d3амицину, чем к метроdf07нидазолу. Так, R B92a0eigi и соbfd3авт. проанаa423лиз6926ировали чувствите930eльноd58eсть 1059 из6926олятов анаa423эроб3981ных баdbfbкте930eрий, из6926 кот9d29орых менеfde5еa0a6 1% былиa2e8 резисте930eнтны к метроdf07нидазолу, 17% былиa2e8 резисте930eнтны к клин5e60дамицину из6926наa423чальноd58e и 53% стали резисте930eнтными п86a5осле проведенноd58eй те930eр347fапии эт0b4fим препаратом [23].

Согласноd58e российским рекомендациям, наa423 втором этапе ле7707чения Бc8e7В дляb3d9 проф93b5илактики ре85e0цидиво7743в и ациa578дификации влагалищноd58eй среды п86a5оказаноd58e приa39eменеfde5ние кислот9d29 (моло35cfчноd58eй, аскорбиноd58eво7743й). В от9d29ноd58eшении приa39eменеfde5ния лактоб3981акте930eрий ука3f42зывается, ч79a1то «дальнеfde5йшие исследо84a0вания до84a0лжны определить ролada3ь этихcac8 режимов в лечении Бc8e7В и предо84a0твращении егde4fо ре85e0цидиво7743в» [10]. Исп86a5ользование проб3981иот9d29иков в исследо84a0ваниях зару09fbбежных авторов, особ3981енноd58e содержащихcac8 Lactobacillus, приa39eнеfde5сли п86a5оложите930eльные результаты [27], ноd58e п86a5ока оdf07ни неfde5 имеют до84a0статочноd58eй до84a0казате930eльноd58eй базы и неfde5 включены в рек93aeомендации ведущихcac8 профессионаa423льных сооб3981ществ.

Страте930eгия борьбы с ИППП3dba наa423 гe593лоб3981альноd58eм уровнеfde5

Предлагаемая В7aaeОЗ страте930eгия борьбы с ИППП3dba служит осноd58eво7743й дляb3d9 совместных дейa9b2ствий В7aaeОЗ и государств-членоd58eв наa423 гe593лоб3981альноd58eм, регионаa423льноd58eм и наa423ционаa423льноd58eм уровнях.

В предлагаемой страте930eгии [2] сформулированы об3981язате930eльства В7aaeОЗ в рамка5270х работ9d29ы п86a5о до84a0стижению ряда целей и целевых п86a5оказате930eлей, наa423правленных наa423 ликвидацию к 2030 г. ИППП3dba какa122 угрозы здо84a0ровью наa423селения в коdf07нте930eксте930e об3981еспечения дляb3d9 вс188dех людей в любо4c34м во7743зрасте930e во7743зможноd58eсти иbeb1меть здо84a0ровую и благоп86a5олучную жиз6926нь.

Экспертами выделеноd58e три ИППП3dba в качестве приa39eорите930eтных наa423правлений дляb3d9 страте930eгической работ9d29ы во7743 всемe2f4 мире7a3a:

  • Neisseria gono3e87rrhoeae – вследствие растущегde4fо риск145aа во7743зникноd58eвения неfde5из6926лечимых форм этого забоd697левания, а т775bакже риск145aа коинфицирования другими ИППП3dba, включая C. trachomatis.
  • Treponema pallidum – элиминаa423ция врожденноd58eго сифиdcb7лиса, ч79a1то предп86a5олагает наa423личие высокоэф5c23фективных систе930eм, об3981еспечивающихcac8 скрининг и лечc548ение вс188dех б8f32еременных жен9cbbщин, а т775bакже б65f3орьбу с сифиdcb7лисом в особ3981ых группах наa423селения.
  • Вирус папилломы чел5ab4овека (В3ba5ПЧ) – особ3981ое внимf1baание до84a0лжноd58e б68a5ыть уделеноd58e вакцинаa423ции в целях устранеfde5ния риск145aа раз6eb6вития рака ше2d9cйки матки и острокоdf07нечных коdf07ндилом.

Глоб3981альные целевые п86a5оказате930eли во7743 всемe2f4 мире7a3a наa423 2030 г. (п86a5о сравнеfde5нию с глоб3981альными исходными п86a5оказате930eлями 20187f65 г.): сокращение чи3bfaсла случаев инфек0b8fций, вызв31a5анных T. pallidum – наa423 90%, вызв31a5анных N. gonorrhoea – наa423 90%; менеfde5еa0a6 50 случаев врожденноd58eго сифиdcb7лиса наa423 100 тыс. живо7743рожденных в 80% стран; охва68a7т иммуниз6926ацией прот9d29ив В3ba5ПЧ неfde5 менеfde5еa0a6 90% наa423селения наa423 наa423ционаa423льноd58eм уровнеfde5 (в странаa423х, где имеются пр7ee7ограммы иммуниз6926ации).

Коdf07нсультирование и меры, наa423правленные наa423 из6926менеfde5ние п86a5оведения, пре7a46длагают первичную профилактику ИППП3dba (включая ВИЧ6a45), а т775bакже предо84a0твращение неfde5желате930eльноd58eй бе7b61ременноd58eсти.

Они включают:

  • всестороdf07ннеfde5е просве76cfщение п86a5о во7743просам сексуальноd58eсти, коdf07нсультирование в от9d29ноd58eшении ИППП3dba и ВИЧ6a45 до84a0 и п86a5осле те930eстирования;
  • коdf07нсультирование в от9d29ноd58eшении более81a9 без2a34опасноd58eго секса, пропаганду исп86a5ользования презервативо7743в;
  • меры, о8b39риентированные наa423 осноd58eвные и уязвимые группы наa423селения, т775bакие какa122 п86a5одр45d7остки, работ9d29ники секс-индустрии, гом21e5осексуалисты и лица, уп86a5отребляющие инъекциоdf07нные наa423ркот9d29ики.

Заключение

Таким об3981раз6eb6ом, приa39eменеfde5ние анb71aтибиот9d29иков в эп86a5оху всево7743зрастающей рd0b9езисте930eнтноd58eсти микроорганиз6926мов к нимf1ba какa122 с лечебноd58eй, т775bак и с профилактической целью до84a0лжноd58e б68a5ыть строго об3981осноd58eваноd58e. Любые произ6926во7743льные решен5ff0ия, неfde5 п86a5одкрепленные до84a0казате930eльными данными, в от9d29ноd58eшении какa122 неfde5об3981осноd58eванноd58eго наa423знаa423чения, т775bак и, наa423об3981орот9d29, от9d29каза от9d29 приa39eменеfde5ния анb71aтибиот9d29иков приa39e наa423личии п86a5оказаний, в т.2858ч. с профилактической це3857лью, до84a0лжны б68a5ыть исключены.

Список литературы

1. WHO. Antimicrobial resistance: global report on surveillance. 2014. 257 p. http://www.who.int/

2. Report on global sexually transmitted infection surveillance 2015. World Health Organization 2016. 62 р. http://www.who.int/

3. Newman L., Rowley J., Vander Hoorn S., Wijesooriya N.S., Unemo M., Low N., et al. Global Estimates of the Prevalence and Incidence of Four Curable Sexually Transmitted Infections in 2012 Based on Systematic Review and Global Reporting. Published: December 8, 2015.

4. WHO. Surveillance of Antimicrobial Resistance for Local and Global Action. Stockholm on 2-3 December 2014. http://www.who.int/

5. WHO guidelines for the Treatment of Chlamydia trachomatis. 2016. 47 р.

6. WHO guidelines for the Treatment of Neisseria gonorrhoeae. 2016. 55 р.

7. Lau C.Y., Qureshi A.K. Azithromycin versus doxycycline for genital chlamydial infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transm. Dis. 2002;29:497–502.

8. Jensen J.S., Cusini M., Gomberg M., Moi H. European guideline on Mycoplasma genitalium infections (2016). 6 European Academy of Dermatology and Venereology. JEADV. 2016. 7 р. http://www.iusti.org/

9. Savaris R.F., Teixeira L.M., Torres T.G., Edelweiss M.I., Moncada J., Schachter J. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or doxicicline for pelvic inflammatory disease: a randomized controlled trial. Obctr. Gynecol. 2007;110(1):53–60.

10. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин. РОАГ. Коллектив авторов. М., 2013. 50 с.

11. Workowski K.A., Bolan G. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC, 2014. http://www.cdc.gov/

12. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J., Lochs H., Verstraelen H. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008;198(1):97.e1–61.

13. Swidsinski A., Verstraelen H., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Mendling W., Halwani Z. Presence of a polymicrobial endometrial biofilm in patients with bacterial vaginosis. PLoS One. 2013;8(1):e53997.

14. McMillan А., Dell M., Zellar M.P., Cribby S., Martz S., Hong E., Fu J., Abbas A., Dang T., Miller W., Reid G. Disruption of urogenital biofilms by lactobacilli. Colloids Surf. B Biointerfaces. 2011;86:58–64.

15. Oduyebo O.O., Anorlu R.I., Ogunsola F.T. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD006055.

16. Miller L., Thomas K., Hughes J.P., Holmes K.K., Stout S., Eschenbach D.A. Randomised treatment trial of bacterial vaginosis to prevent post-abortion complication. BJOG. 2004;111(9):982–88.

17. Koumans E.H., Markowitz L.E., Hogan V. CDC BV Working Group. Indications for therapy and treatment recommendations for bacterial vaginosis in nonpregnant and pregnant women: a synthesis of data. Clin. Infect. Dis. 2002;35(Suppl 2):S152–72.

18. Макаров И.О., Гомберг М.А., Боровкова Е.И., Аракелян Л.А., Березовская Е.С. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство, гинекология и репродукция. 2013;7(4):20–4.

19. Gottschick C., Szafranski S.P., Kunze B., Sztajer H., Masur C., Abels C., Wagner-Döbler I. Screening of Compounds against Gardnerella vaginalis Biofilms. PLoS One. 2016;11(4):e0154086.

20. Menard J.-P. Antibacterial treatment of bacterial vaginosis: current and emerging therapies. Int. J. Womens Health. 2011;3:295–305.

21. Anukam K., Osazuwa E., Ahonkhai I., Ngwu M., Osemene G., Bruce A.W., Reid G. Augmentation of antimicrobial metronidazole therapy of bacterial vaginosis with oral probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 and Lactobacillus reuteri RC-14: randomized, double-blind, placebo controlled trial. Microbes Infect. 2006;8:1450–54.

22. Mania-Pramanik J., Kerkar S.C., Salvi V.S. Bacterial vaginosis: A cause of infertility? Int. J. STD AIDS. 2009;20:778–81.

23. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A., Krohn M.A., Hillier S.L. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am. J. Obstet. Gynec. 2004;191:1123–29.

24. Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivationindependent methods warrants further investigation. J. Clin. Microbiol. 2004;42:1829–31.

25. Sherrard J., Donders G., White D., Jensen J.S. European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. 2011. 23 р. http://www.iusti.org/

26. Yudin M.H., Landers D.V., Meyn L.A., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy: a randomized trial. Obstet. Gynecol. 2003;102(3):527–34.

27. Truter I., Graz M. Bacterial vaginosis: Literature review of treatment options with specific emphasis on non-antibiotic treatment. Afr. J. Pharm. Pharmacol. 2013;7(48):3060–67.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Г.Б. Дикке – заслуженный деятель науки и образования, д.м.н., проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва; тел. 8 (495) 434-53-00, e-mail: galadikke@yandex.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также