Новые пероральные антикоагулянты при катетерной абляции фибрилляции предсердий. Опыт применения ривароксабана

Антикоагулянтная терапия после операций катетерной абляции при фибрилляции предсердий до недавнего времени была связана только с антагонистами витамина К и препаратами гепаринового ряда. В последнее время в клинической практике появились новые пероральные антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан и апиксабан. В статье рассмотрен опыт использования в клинической практике ривароксабана при катетерной абляции у больных с фибрилляцией предсердий.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в мире составляет 1,5—2%. Риск развития ишемического инсульта у больных с ФП в 4,8 раза выше, чем у пациентов без этой тахиаритмии [1]. У пациентов с ФП повышен риск развития тромбоэмболических осложнений во время абляции, а также в течение нескольких месяцев после операции. В периоперационном периоде риск развития тромбоэмболических осложнений увеличивается. Это обусловлено образованием участков поврежденного эндотелия, являющихся субстратом для образования тромбов. Установка транссептального интродьюсера способствует тромбообразованию внутри или на его поверхности во время процедуры. Оглушение предсердий после абляции также может привести к образованию тромбов. В то же время при назначении антикоагулянтной терапии (АКТ) вероятно возникновение осложнений процедуры, среди которых следует отметить гемоперикард, тампонаду перикарда и сосудистые осложнения [2]. Все перечисленное обусловливает необходимость адекватного уровня антикоагуляции до, во время и после абляции.

До 2012 г. варфарин являлся фактически единственным антикоагулянтом, который назначался для профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП. Однако терапия антагонистами витамина К (АВК) имеет ряд ограничений, таких как узкое терапевтическое окно, непредсказуемость и медленное развитие гипокоагуляции, необходимость частого лабораторного контроля и коррекции дозы препарата, взаимодействие с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами [3].

Таким образом, возникла необходимость в поиске новых препаратов, лишенных недостатков АВК. Они должны эффективно подавлять тромбообразование, обусловливать низкий риск кровотечения, не требовать постоянного лабораторного контроля и корректировки дозы, вступать в минимальные взаимодействия с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами [4]. Были разработаны препараты — новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), механизм действия которых не связан с витамином К.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ когорты пациентов с неклапанной ФП, которые были направлены в нашу клинику с целью проведения радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Всего в исследование были включены 175 пациентов. В соответствии с практикой, принятой в  нашей клинике, всем пациентам выполняли ряд лабораторных и инструментальных исследований: 1) клинический и биохимический анализы крови, определение уровня тирео-тропного гормона в крови, коагулограмма, общий анализ мочи; 2) электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ; 3) трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и чреспищеводная ЭхоКГ для исключения тромбов в полостях сердца; 4) в случае необходимости, для исключения ишемической болезни сердца — нагрузочные пробы (тредмил-тест, нагрузочная ЭхоКГ), коронарография или мультиспиральная компьютерная томография. Антиаритмические препараты отменяли не менее чем за 5 периодов полувыведения данных препаратов до операции. Для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений перед абляцией необходимо исключить тромбоз левого предсердия (ЛП), который является абсолютным противопоказанием к выполнению процедуры [5—7]. В повседневной практике для этих целей пациентам должна выполняться чреспищеводная ЭхоКГ. В нашей клинике у пациентов, которым планируется выполнение катетерной абляции, проводится исследование структур ЛП с помощью внутрисердечного ультразвукового датчика. Внутрисердечная ЭхоКГ является начальным этапом операции и используется не только для исключения наличия тромба в ушке ЛП, но и для последующей транссептальной пункции.

В зависимости от принимаемых антикоагулянтов схема подготовки пациентов к операции была различной. Прием варфарина прекращался за несколько дней до операции, после чего назначали низкомолекулярные гепарины с их отменой в день операции. НПОАК отменяли за сутки до операции. Как правило, операцию выполняли в день госпитализации.

Методика операции. Операцию проводили под местной анестезией и внутривенной седацией. Канюлировали левую и правую бедренные вены, в случае необходимости — правую внутреннюю яремную вену. Диагностический мультиполярный электрод устанавливали в коронарный синус....

Казаков А.И., Яшин С.М., Лян Е.В., Айрапетян А.В.