Новые пероральные антикоагулянты при катетерной абляции фибрилляции предсердий. Опыт применения ривароксабана

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2015.8.30-34

27.08.2015
902

ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия

Антикоагулянтная терапия после операций катетерной абляции при фибрилляции предсердий до недавнего времени была связана только с антагонистами витамина К и препаратами гепаринового ряда. В последнее время в клинической практике появились новые пероральные антикоагулянты: дабигатран, ривароксабан и апиксабан. В статье рассмотрен опыт использования в клинической практике ривароксабана при катетерной абляции у больных с фибрилляцией предсердий.

Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) в мире составляет 1,5—2%. Риск развития ишемического инсульта у больных с ФП в 4,8 раза выше, чем у пациентов без этой тахиаритмии [1]. У пациентов с ФП повышен риск развития тромбоэмболических осложнений во время абляции, а также в течение нескольких месяцев после операции. В периоперационном периоде риск развития тромбоэмболических осложнений увеличивается. Это обусловлено образованием участков поврежденного эндотелия, являющихся субстратом для образования тромбов. Установка транссептального интродьюсера способствует тромбообразованию внутри или на его поверхности во время процедуры. Оглушение предсердий после абляции также может привести к образованию тромбов. В то же время при назначении антикоагулянтной терапии (АКТ) вероятно возникновение осложнений процедуры, среди которых следует отметить гемоперикард, тампонаду перикарда и сосудистые осложнения [2]. Все перечисленное обусловливает необходимость адекватного уровня антикоагуляции до, во время и после абляции.

До 2012 г. варфарин являлся фактически единственным антикоагулянтом, который назначался для профилактики тромбоэмболий у пациентов с ФП. Однако терапия антагонистами витамина К (АВК) имеет ряд ограничений, таких как узкое терапевтическое окно, непредсказуемость и медленное развитие гипокоагуляции, необходимость частого лабораторного контроля и коррекции дозы препарата, взаимодействие с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами [3].

Таким образом, возникла необходимость в поиске новых препаратов, лишенных недостатков АВК. Они должны эффективно подавлять тромбообразование, обусловливать низкий риск кровотечения, не требовать постоянного лабораторного контроля и корректировки дозы, вступать в минимальные взаимодействия с пищевыми продуктами и другими лекарственными препаратами [4]. Были разработаны препараты — новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), механизм действия которых не связан с витамином К.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ когорты пациентов с неклапанной ФП, которые были направлены в нашу клинику с целью проведения радиочастотной изоляции устьев легочных вен. Всего в исследование были включены 175 пациентов. В соответствии с практикой, принятой в  нашей клинике, всем пациентам выполняли ряд лабораторных и инструментальных исследований: 1) клинический и биохимический анализы крови, определение уровня тирео-тропного гормона в крови, коагулограмма, общий анализ мочи; 2) электрокардиограмма (ЭКГ) в 12 отведениях и суточное мониторирование ЭКГ; 3) трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и чреспищеводная ЭхоКГ для исключения тромбов в полостях сердца; 4) в случае необходимости, для исключения ишемической болезни сердца — нагрузочные пробы (тредмил-тест, нагрузочная ЭхоКГ), коронарография или мультиспиральная компьютерная томография. Антиаритмические препараты отменяли не менее чем за 5 периодов полувыведения данных препаратов до операции. Для снижения риска развития тромбоэмболических осложнений перед абляцией необходимо исключить тромбоз левого предсердия (ЛП), который является абсолютным противопоказанием к выполнению процедуры [5—7]. В повседневной практике для этих целей пациентам должна выполняться чреспищеводная ЭхоКГ. В нашей клинике у пациентов, которым планируется выполнение катетерной абляции, проводится исследование структур ЛП с помощью внутрисердечного ультразвукового датчика. Внутрисердечная ЭхоКГ является начальным этапом операции и используется не только для исключения наличия тромба в ушке ЛП, но и для последующей транссептальной пункции.

В зависимости от принимаемых антикоагулянтов схема подготовки пациентов к операции была различной. Прием варфарина прекращался за несколько дней до операции, после чего назначали низкомолекулярные гепарины с их отменой в день операции. НПОАК отменяли за сутки до операции. Как правило, операцию выполняли в день госпитализации.

Методика операции. Операцию проводили под местной анестезией и внутривенной седацией. Канюлировали левую и правую бедренные вены, в случае необходимости — правую внутреннюю яремную вену. Диагностический мультиполярный электрод устанавливали в коронарный синус. У отдельных пациентов испол...

Список литературы

  1. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke 1991;22(8):983–988.
  2. Calkins H., Kuck K.H., Cappato R., Brugada J., Camm A.J., Chen S.A., Crijns H.J., Damiano R.J. Jr., Davies D.W., DiMarco J., Edgerton J. Ellenbogen K., Ezekowitz M.D., Haines D.E., Haissaguerre M., Hindricks G., Iesaka Y., Jackman W., Jalife J., Jais P., Kalman J., Keane D., Kim Y.H., Kirchhof P., Klein G., Kottkamp H., Kumagai K., Lindsay B.D., Mansour M, Marchlinski FE, McCarthy PM, Mont JL, Morady F, Nademanee K, Nakagawa H, Natale A., Nattel S., Packer D.L., Pappone C., Prystowsky E., Raviele A., Reddy V., Ruskin J.N., Shemin R.J., Tsao H.M., Wilber D. 2012 HRS/EHRA/ECAS expert consensus statementon catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. A report of the Heart Rhythm Society (HRS) Task Force on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation. Developed in partnership with the European Heart Rhythm Association (EHRA), a registered branch of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Cardiac Arrhythmia Society (ECAS); and in collaboration with the American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Society of Thoracic Surgeons (STS). Endorsed by the governing bodies of the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, the European Cardiac Arrhythmia Society, the European Heart Rhythm Association, the Society of Thoracic Surgeons, the Asia Pacific Heart Rhythm Society, and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm 2012;9(4):632–696.e21.
  3. Mavrakanas T., Bounameaux H. The potential role of new oral anticoagulants in the prevention and treatment of thromboembolism. Pharmacol Ther 2011;130:46–58.
  4. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N., Ezekowitz M.D., Camm A.J., Weitz J.I., Lewis B.S., Parkhomenko A., Yamashita T., Antman E.M. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized trials. Lancet 2013;383;9921:955–962.
  5. A. John Camm, Gregory Y.H. Lip, Raffaele De Caterina, Irene Savelieva, Dan Atar, Stefan H. Hohnloser, Gerhard Hindricks, Paulus Kirchhof. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2012;33:2719–2747.
  6. Manesh R. Patel, M.D., Kenneth W. Mahaffey, M.D., Jyotsna Garg, M.S., Guohua Pan, Ph.D., Daniel E. Singer, M.D., Werner Hacke, M.D., Ph.D., Günter Breithardt, M.D., Jonathan L. Halperin, M.D., Graeme J. Hankey, M.D., Jonathan P. Piccini, M.D., Richard C. Becker, M.D., Christopher C. Nessel, M.D., John F. Paolini, M.D., Ph.D., Scott D. Berkowitz, M.D., Keith A.A. Fox, M.B., Ch.B., Robert M. Califf, M.D., and the ROCKET AF Steering Committee for the ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883–891.
  7. Piccini J.P.1, Stevens S.R., Lokhnygina Y., Patel M.R., Halperin J.L., Singer D.E., Hankey G.J., Hacke W., Becker R.C., Nessel C.C., Mahaffey K.W., Fox K.A., Califf R.M., Breithardt G. ROCKET AF Steering Committee & Investigators. Outcomes After Cardioversion and Atrial Fibrillation Ablation in Patients Treated With Rivaroxaban and Warfarin in the ROCKET AF Trial. JACC 2013:61;19;1998–2006.
  8. A. John Camm, Paulus Kirchhof, Gregory Y.H. Lip, Ulrich Schotten, Irene Savelieva, Sabine Ernst, Isabelle C. Van Gelder, Nawwar Al-Attar, Gerhard Hindrick, Bernard Prendergast, Hein Heidbuchel, Ottavio Alfieri, Annalisa Angelini, Dan Atar, Paolo Colonna, Raffaele De Caterina, Johan De Sutter, Andreas Goette, Bulent Gorenek, Magnus Heldal, Stefan H. Hohloser, Philippe Kolh, Jean-Yves Le Heuzey, Piotr Ponikowski, Frans H. Rutten. Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal 2010;31:2369–2429.
  9. Lakkireddy D., Reddy Y.M., Di Biase L., Vallakati A., Mansour M.C., Santangeli P., Gangireddy S., Swarup V., Chalhoub F., Atkins D., Bommana S., Verma A., Sanchez J.E., Burkhardt J.D., Barrett C.D., Baheiry S., Ruskin J., Reddy V., Natale A. Feasibility and safety of uninterrupted rivaroxaban for periprocedural anticoagulation in patients undergoing radiofrequency ablation for atrial fibrillation: results from a multicenter prospective registry. J Am Coll Cardiol 2014; 18:63(10):982–988.
  10. Ramez Nairooz, Partha Sardar, Maria Pino, Wilbert S. Aronow, Asif Sewani, Debabrata Mukherjee, Hakan Paydak, Waddah Maskoun. Meta-Analysis of Risk of Stroke and Thrombo-Embolism with Rivaroxaban versusVitamin K Antagonists in Ablation and Cardioversion of Atrial Fibrillation. International Journal of Cardiology 2015;187:345–353.
  11. Aryal M.R., Ukaigwe A., Pandit A., Karmacharya P., Pradhan R., Mainali N.R., Pathak R., Jalota L., Bhandari Y., Donato A.. Meta-Analysis of Efficacy and Safety of Rivaroxaban Compared With Warfarin or Dabigatran in Patients Undergoing Catheter Ablation for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2014;114:577.e582.
  12. Lakkireddy D., Reddy Y.M., Di Biase L., Vallakati A., Mansour M.C., Santangeli P., Gangireddy S., Swarup V., Chalhoub F., Atkins D., Bommana S., Verma A., Sanchez J.E., Burkhardt J.D., Barrett C.D., Baheiry S., Ruskin J., Reddy V., Natale A. Feasibility & Safety of Uninterrupted Rivaroxaban for Periprocedural Anticoagulation in Patients Undergoing Radiofrequency Ablation for Atrial Fibrillation: Results from a Multicenter Prospective Registry. J Am Coll Cardiol DOI: 10.1016/j.jacc.2013.11.039
  13. Dillier R., Ammar S., Hessling G., Kaess B., Pavaci H., Buiatti A., Semmler V., Kathan S., Hofmann M., Lennerz C., Kolb C., Reents T., Deisenhofer I. Safety of Continuous Periprocedural Rivaroxaban for Patients Undergoing Left Atrial Catheter Ablation Procedures Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7(4):576–582.
  14. Cappato R., Marchlinski F.E., Hohnloser S.H., Naccarelli G.V., Xiang J., Wilber D.J., Ma C.S., Hess S., Wells D.S., Juang G., Vijgen J., Hügl B.J., Balasubramaniam R., De Chillou C., Davies D.W., Fields L.E., Natale A. VENTURE-AF Investigators. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Europ H J DOI:10.1093/eurheartj/ehv177
  15. Naccarelli G.V., Cappato R., Hohnloser S.H., Marchlinski F.E., Wilber D.J., Xiang J., Ma C., Hess S., Davies D.W., Fields L.E., Natale A. VENTURE-AF Investigators. Rationale and design of VENTURE-AF: a randomized open-label, active-controlled multicenter study to evaluate the safety of rivaroxaban and vitamin K antagonists in subjects undergoing catheter ablation for atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова
Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции
Казаков А.И. - врач-кардиолог отделения.
Лян Е.В. - к.м.н., зав. отделением.
Кафедра госпитальной хирургии №2 
Яшин С.М. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Ленинградский областной кардиологический диспансер
Айрапетян А.В. - врач функциональной диагностики.
E-mail:kazakov77@list.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь