Новые перспективы и реальные возможности в терапии больных с сердечной недостаточностью

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Терапия №6 / 2021

1) ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва

Аннотация. Эффективное лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) с фокусом на снижение смертности и улучшение качества жизни пациентов – актуальная проблема общественного здоровья. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) в настоящее время являются одним из самыми интересных и изучаемых классов препаратов, демонстрирующих улучшение прогноза у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в диабетической и недиабетической популяции. В статье подробно изложены известные механизмы кардиопротективных и нефропротективных эффектов иНГЛТ-2, представлен подробный обзор опубликованных за последние годы исследований, посвященных изучению влияния дапаглифлозина на сердечно-сосудистые и почечные исходы у больных с сахарным диабетом 2 типа. Особое внимание уделено анализу исследования DAPA-HF, доказавшему эффективность использования дапаглифлозина в дополнение к стандартной терапии у больных ХСН со сниженной фракцией выброса.

Болезни системы кровообращения (БСК) в последние годы являются ведущей причиной смерти взрослого населения как в России, так и во всем мире [1]. Одной из важнейших задач национального проекта «Здравоохранение» провозглашено снижение смертности по причине БСК от базового значения в 587,6 случаев на 100 тыс. населения в 2017 г. до 450 случаев на 100 тыс. населения к 2024 г. [1, 2].

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), являясь финалом практически всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), лидирует среди них по распространенности, затратам на лечение и смертности [3]. По данным статистики, в России ее встречаемость равна примерно 7%, что значительно больше, чем в других европейских странах. Кроме того, в последние годы отмечена тенденция к увеличению заболеваемости сердечной недостаточностью, и к 2030 г. показатель прироста, по подсчетам, составит около 46% [3, 4]. Доля больных ХСН III–IV функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association, NYHA) в среднем достигает 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе 20–29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [5]. Возрастание числа пациентов с ХСН исследователи объясняют повышением продолжительности жизни населения и распространенности коморбидной патологии, имеющей взаимоотягощающее течение [2, 5].

Ведущими причинами развития ХСН на территории европейской части России выступают артериальная гипертензия (АГ, 95,5% случаев), ишемическая болезнь сердца (ИБС, 69,7%), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ, 15,3%) и сахарный диабет (СД, 15,9%) [6, 7]. Распространенность АГ среди взрослого населения находится в пределах 30–45% и увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц старше 60 лет. Согласно прогнозу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2025 г. число пациентов с АГ возрастет на 15–20% и составит почти 1,5 млрд, что значительно увеличит бремя ХСН [8].

В последние годы в России, как и во всем мире, отмечен значительный рост числа больных с СД. Так, по данным Государственного регистра, СД выявлен у 4 584 575 человек, среди которых преобладают пациенты с СД 2 типа – 92,4% (4,24 млн человек) [9], а ведущей причиной смертности у этой категории больных в России на протяжении последних лет остается именно ХСН [10].

Смертность от ИМ в нашей стране имеет устойчивую ежегодную тенденцию к снижению, в том числе и у больных СД, однако при этом увеличивается количество пациентов с риском формирования ХСН [11]. Кроме того, в России отмечается ежегодный рост числа больных с острым нарушением мозгового кровообращения, фибрилляцией предсердий, в том числе в популяции больных с СД, что также служит основой для формирования ХСН [10–12].

По мнению европейских и российских экспертов, лечение ХСН может быть признано эффективным лишь в том случае, если приводит не только к максимальному замедлению прогрессирования болезни, но и к снижению риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, уменьшению количества госпитализаций, улучшению качества жизни пациентов и увеличению ее продолжительности [2, 5, 13]. Несмотря на наличие широкого выбора медикаментов для лечения ХСН, прогноз заболевания продолжает оставаться неблагоприятным, причем особой группой с неблагоприятным прогнозом по-прежнему являются пациенты с СД [13, 14].

Частота возникновения побочных реакций и негативных влияний на функциональное состояние почек ряда препаратов для лечения ХСН снижает в конечном итоге эффективность терапии и приводит к появлению новых проблем [5, 7]. Важно отметить, что снижение функции почек – важнейший фактор неблагоприятного исхода у пациентов наравне со снижением фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и тяжестью ХСН [15]. Таким образом, поиск новых препаратов для улучшения прогноза и качества жизни пациентов остается актуальной и значимой проблемой.

Исследования последних лет продемонстрировали, что терапия ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) приводит к достоверному снижению риска развития и прогрессирования ХСН и хронической болезни почек (ХБП) у больных с СД 2 типа [16]. В крупномасштабных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях риск госпитализаций по причине декомпенсации ХСН у пациентов с СД 2 типа, получавших иНГЛТ-2, был на 30–35% ниже, чем в группе плацебо. Добавим, что наиболее выраженный эффект был достигнут в группе больных с ХСН со сниженной фракцией выброса (ХСНнФВ) [17]. Особое внимание исследователей привлек тот факт, что терапия иНГЛТ-2 способствовала снижению риска прогрессирования ХБП (включая смерть от почечных причин, начало диализа и трансплантацию почки) на 35–50% [16, 17].