STROKE №4 / 2011
Новые перспективы в профилактике развития инсульта при фибрилляции предсердий: в центре внимания новые антикоагулянты, антиаритмические препараты и устройства
Предпосылки. Во всем мире фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным видом аритмии, и ее симптомы и последствия являются тяжелым бременем для пациентов и системы здравоохранения. Пациенты с ФП характеризуются высокими уровнями заболеваемости и смертности от инсульта. В последнее десятилетие отмечается значительный прогресс в научных и терапевтических подходах к лечению ФП. Цели. В данном обзоре рассматриваются последние изменения в системе профилактики развития инсульта, особое внимание уделено новым антикоагулянтам, антиаритмическим препаратам и устройствам, а также будущим направлениям исследовательской работы. Резюме обзора. Провели полусистематический обзор литературы за период с 2005 по 2011 г. с использованием поиска в базе данных PubMed по терминам “фибрилляция предсердий” и “новые методы лечения”. Наибольший прогресс отметили в области применения новых антикоагулянтов, таких как прямые ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха. В настоящее время дабигатран является единственным новым препаратом, одобренным к применению у пациентов с ФП, однако в связи с проведением нескольких испытаний новых препаратов и с учетом их благоприятных результатов, скорее всего, появятся новые эффективные лекарственные средства. К потенциально новым подходам к лечению ФП относятся применение антиаритмических препаратов, проведение окклюзии ушка левого предсердия и upstream-терапия (прим. ред.: терапия, направленная на предупреждение ремоделирования миокарда и последующего развития фибрилляции предсердий), однако их эффективность требует дальнейшего изучения. Выводы. С появлением новых антикоагулянтов и антиаритмических препаратов меняются стандарты оказания медицинской помощи и возможности выбора методов профилактики развития инсульта при ФП как со стороны пациентов, так и стороны врачей, но необходимы новые подходы и долгосрочные результаты их использования, поскольку большинству пациентов необходима пожизненная терапия. В будущих исследованиях необходимо учитывать интересы и предпочтения пациентов, т. к. новые методы лечения представляют собой потенциально разные варианты терапии, суть которых необходимо разъяснять пациентам для того, чтобы они сделали осознанный выбор.
Во всем мире фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видом аритмии, характеризующимся пожизненным увеличением на 25% риска развития инсульта у взрослых [1], ростом распространенности и заболеваемости инсультом с возрастом [2] и прогнозируемым дальнейшим увеличением этих показателей [3]. При наличии ФП риск развития инсульта повышается в 5 раз, ФП является причиной развития инсультов в 15% случаев и показатели заболеваемости повышаются с возрастом [4]. На лечение ФП в Соединенных Штатах расходуется 66 млрд долл. в год [5].
На протяжении более 60 лет антагонисты витамина К (АВК) были единственными доступными пероральными антикоагулянтами (ПАК). Рекомендации для назначения ПАК при ФП [6] основаны на неоспоримых доказательствах эффективности варфарина по сравнению с плацебо и антиагрегантной терапией [7] в отношении профилактики развития инсульта. Тем не менее ограничения использования варфарина [8] приводят к снижению приверженности лечению даже у пожилых пациентов, которые получают наибольшую выгоду от применения ПАК [9] (дополнительная таблица I; см. на http://stroke.ahajournals.org). Последнее десятилетие охарактеризовалось появлением нескольких новых препаратов, различных терапевтических подходов, улучшением стратификации риска, а также новыми взглядами на патофизиологию инсульта при ФП.
В данной статье рассматриваются последние достижения в области профилактики инсульта у пациентов с ФП, связанные с применением новых антитромботических препаратов и других методов лечения. Появление новых препаратов и новых терапевтических возможностей, растущее бремя ФП и инсульта, а также новые гипотезы в отношении развития и прогрессирования ФП будут и впредь делать проблемы профилактики развития инсульта у пациентов с ФП благодатной почвой для проведения новых исследований.
Стратегия поиска
Провели полусистематический обзор литературы в базе данных PubMed за период с 1 января 2005 по 1 мая 2011 г. по терминам “фибрилляция предсердий” и “новые методы лечения”.
Антитромботическая терапия
По сравнению с плацебо или отсутствием лечения использование ПАК (в основном антагонистов витамина К, например варфарина) приводит к значительному снижению риска развития инсульта — на 64% (95% доверительный интервал [ДИ] от 49 до 74%) и летальности на 26% (от 3 до 43%; дополнительная таблица I). В отличие от этого применение антиагрегантной терапии приводит к снижению риска развития инсульта на 22% (95% ДИ от 6 до 35%), хотя при проведении мета-анализа, ограниченного только испытаниями аспирина, снижение риска было незначительным и составило 19% (95% ДИ от 1 до 35%) [7] (дополнительная таблица II, см. on-line). По сравнению с антиагрегантной терапией применение ПАК приводит к снижению риска развития инсульта на 37% (95% ДИ от 23 до 48%) [7]. Таким образом, наиболее эффективной терапией для профилактики инсульта при ФП является применение ПАК. С возрастом повышается риск развития инсульта и абсолютная эффективность ПАК увеличивается, в то время как абсолютная эффективность антиагрегантной терапии заметно снижается [10]. Риск развития тяжелых кровотечений также повышается с возрастом, но в меньшей степени, чем абсолютная эффективность ПАК в отношении профилактики развития инсульта [10].
Оценка риска развития инсульта
Повышение риска развития инсульта при ФП гетерогенно и зависит от совокупного вклада различных факторов риска [11]. Традиционные шкалы оценки риска развития инсульта позволяют стратифицировать пациентов на группы низкого, умеренного и высокого рисков, хотя риск развития инсульта является непрерывной величиной и такие искусственные классификации имеют лишь умеренную прогностическую ценность в отношении развития тромбоэмболии. Согласно прежним стандартам оказания медицинской помощи, ПАК рекомендованы пациентам группы высокого риска, в то время как пациентам группы умеренного риска рекомендованы ПАК или аспирин, а пациентам группы низкого риска — аспирин [6].
Наиболее часто используемая шкала CHADS2 (таблица 1) имеет только умеренную прогностическую значимость в отношении риска развития инсульта и не учитывает множество распространенных факторов риска развития инсульта [12, 13]. Новая шкала CHA2DS2-Vasc существенно лучше в отношении выявления лиц с “истинно низким риском” и позволяет также эффективно, как и шкала CHADS2 [14, 15] (или даже лучше [16, 17]) определять лиц группы “высокого риска” (таблица 1), в связи с чем ее включили в последние Европейские рекомендации [18].
Таблица 1. Шкалы CHADS2, CHA2DS2-VASCи HAS-BLED в оценке риска развития инсульта и кровотечений
Примечание. Шкала CHADS2 и риск развития инсульта и тромбоэмболии: 0 баллов — низкий риск, 1 балл — умеренный риск; 2 балла и более — высоки...
