Клиническая Нефрология №2 / 2012
Новые подходы к лечению больных хронической болезнью почек и метаболическим синдромом
Кафедра нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва
Установление доминирующего значения метаболического синдрома (МС) в росте глобальной распространенности хронической болезни почек (ХБП) привело к многочисленным исследованиям, которые продемонстрировали тесную ассоциацию патогенетической основы этого синдрома – инсулинорезистентности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии – со скоростью клубочковой фильтрации. Это позволило предположить, что терапия, направленная на снижение ИР, может замедлить прогрессирование ХБП. Результаты наших исследований не только подтверждают эти данные, но и демонстрируют возможное значение ИР в прогрессировании нефросклероза и продвинутых стадий ХБП. Было показано положительное влияние коррекции ИР на течение нефропатии и факторы риска ХБП, ассоциированные с ИР, у больных ХБП и МС. Коррекция ИР приводила к снижению гиперфильтрации – основного неиммунного механизма прогрессирования нефропатии и самого раннего признака вовлечения почек в патологический процесс.
Актуальность проблемы хронической болезни почек (ХБП)
Согласно результатам крупных популяционных исследований (HDFP, HOPE, Framingham Heart study, NHANES III, Hoorn), стремительный рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний и их катастрофических исходов в популяции пациентов, страдающих ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа, связан с развитием и прогрессированием ХБП [1—3]. Это сделало необходимыми детальное изучение причин ХБП и поиск новых подходов к ее лечению.
Внимание медицинской и научной общественности (ВОЗ, Международная федерация диабета) сосредоточено на метаболическом синдроме (МС), объединяющем абдоминальное ожирение и сахарный диабет 2 типа (СД2) с многочисленными факторами риска, общими для поражения сердца и почек.
Исследования последних лет свидетельствуют о доминирующем значении МС в повсеместном повышении заболеваемости ХБП и тесной ассоциации патогенетической основы этого синдрома — инсулинорезистентности (ИР) и компенсаторной гиперинсулинемии (ГИ) — со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) уже на самых ранних этапах развития нефропатии [4—7]. Было показано, что распространенность ХБП прямо связана с количеством диагностических критериев МС, и высказано предположение, что терапия, направленная на снижение ИР, может замедлить прогрессирование ХБП [8, 9].
Возможные пути патогенеза ХБП в условиях ИР/ГИ
Накапливаются данные, свидетельствующие, что вовлечение почек в патологический процесс при наличии ИР с развитием ХБП происходит независимо от наличия СД и/или артериальной гипертензии. В экспериментальных исследованиях была доказана непосредственная роль ИР в развитии и прогрессировании ХБП [10—11]. Выделяют несколько возможных механизмов почечного поражения, обусловленных ИР и компенсаторной ГИ: во-первых, активация ренин-ангиотензиновой системы с сопутствующим функциональным гиперальдостеронизмом и внутриклубочковой гипертензией; во-вторых, усиление оксидативного стресса, усугубляющего перекисное окисление гликолипопротеидов и липидов; в-третьих, митогенный эффект избытка инсулина, способствующий пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции экстрацеллюлярного матриксного протеина за счет увеличения биологической активности факторов роста (эндотелин-1, трансформирующий фактор роста в, инсулиноподобный фактор роста I). Кроме того, ИР нарушает функционирование (ослабляет регуляцию) рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом, что приводит к формированию пенистых клеток, почечной липотоксичности и эндотелиальной дисфункции [12].
Ассоциация ИР и СКФ на разных стадиях ХБП
В настоящее время самым ранним и обратимым признаком развития ХБП у пациентов с МС считается ГФ. М. Tomaszewski и соавт., обследовав более 1,5 тыс. молодых мужчин (средний возраст — 18,4 года), показали, что высокий метаболический риск (сочетание не менее трех признаков МС) ассоциировался с 7-кратным повышением СКФ [5]. Мы подтвердили эти данные, продемонстрировав преобладание ГФ у молодых мужчин с МС, андрогенным дефицитом и ее связь с основными компонентами МС (рис. 1).
Рисунок 1. Факторы, связанные с гиперфильтрацией.
Непосредственное участие ГИ в развитии ГФ показано в многоцентровом исследовании, включившем 200 пациентов без СД, у которых анализировали уровень инсулина и клиренс креатинина через 3 и 12 месяцев после трансплантации почки. Большинство пациентов получали ингибиторы кальцинейрина. В ходе исследования были выделены группы пациентов с персистирующей нормоинсулинемией и ГИ. У бо...
