Новые подходы к методике трансуретрального удаления опухолей мочевого пузыря большого размера единым блоком

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urology.2019.4.105-111

09.09.2019
14

1) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия; 2) Воскресенская районная больница № 2; 3) Университетская клиника МГУ им М. В. Ломоносова, Москва, Россия

Цель: разработать оптимальные методики удаления опухолей мочевого пузыря большого размера без инвазии в мышечный слой методом «единый блок», определить оптимальные способы извлечения макропрепарата, оценить качество материала, получаемого при различных методиках, с морфологических позиций.
Материалы и методы. В исследование вошли 12 пациентов с первичным раком мочевого пузыря стадии сТ1 с размером опухоли от 3,5 до 6,2 см, перенесших трансуретральную резекцию стенки мочевого пузыря с опухолью единым блоком с января 2018 по март 2019 г. Были разработаны три методики удаления и извлечения опухолей мочевого пузыря большого размера: «швейцарский сыр», «вершки и корешки» и техника «в три этапа», с использованием только тулиевого волоконного лазера. Методики оценивались по основным морфологическим параметрам (дифференцировка опухоли – G, глубина инвазии – T, присутствие carcinoma in situ – CIS, гистологические варианты – VH, лимфоваскулярная инвазия – LVI, наличие детрузора в основании), а также по дополнительным параметрам (горизонтальный и вертикальный края резекции, субклассификация T1, наличие фокусов некрозов в опухоли).
Результаты. Среди апробированных нами вариантов наилучшее качество макропрепарата для морфологического исследования обеспечила комбинированная методика «вершки и корешки», при которой экзофитная часть опухоли удаляется методом электрорезекции при помощи петли, а основание опухоли удаляется «единым блоком» при помощи тулиевого волоконного или гольмиевого лазера. В целом качество макропрепаратов, получаемых при всех трех разработанных методиках, отвечало современным требованиям морфологического исследования.
Заключение. Разработанные нами методики резекции крупных опухолей мочевого пузыря предоставляют возможность провести адекватную морфологическую оценку удаляемой опухоли как по основным, так и по дополнительным параметрам. Для оценки влияния данных методик на отдаленные результаты лечения планируется продолженное проспективное исследование.

Введение. Целью первичной операции по поводу опухолей сТ1 по-прежнему является максимально радикальное удаление всех видимых образований и получение качественного материала для патоморфологического исследования. Именно результаты гистологического исследования помогают точно определить пациента в ту или иную группу риска, что влияет непосредственно на послеоперационное ведение. В связи с определяющей ролью качественного патоморфологического заключения ему придают все большее значение. Наиболее значимые «классические» параметры морфологического заключения – это степень дифференцировки (критерий G), а также глубина инвазии опухоли (критерий Т), для определения которых необходимо наличие элементов подслизистого и мышечного слоев в макропрепарате. Кроме того, в настоящее время доказана прогностическая роль наличия в макропрепарате элементов детрузора как независимого фактора, влияющего на раково-специфическую выживаемость [1, 2]. Однако существуют и не менее важные морфологические параметры – фокусы carcinoma in situ (CIS) в горизонтальном крае резекции, наличие лимфоваскулярной инвазии (LVI), а также нетипичные гистологические варианты опухоли (Variant Histology – VH). Наличие хотя бы одной из перечисленных характеристик переводит пациента в группу высокого и очень высокого риска, что кардинально меняет тактику ведения в послеоперационном периоде и в разы увеличивает как объем лечебных мероприятий (цистэктомия, БЦЖ- и химиотерапия, лучевая терапия), так и их стоимость (по сравнению с опухолями умеренного и низкого рисков) [3].

В связи с высокой значимостью патоморфологического заключения повышаются требования и к качеству макропрепарата, получаемого хирургом во время операции.

К сожалению, наиболее распространенной операцией при мышечно-неинвазивном раке мочевого пузыря до сих пор остается стандартная трансуретральная резекция (сТУР), которая не отвечает современным требованиям. Частоты выявления пучков детрузора в макропрепарате даже в центрах с большим опытом (так называемая ТУР высокого качества, или агрессивная ТУР) не превышает 50–80% [4–7]. В случаях отсутствия во фрагментах основания опухоли элементов детрузора после первичной резекции, согласно всем действующим рекомендациям (EAU, AUA, NICE, NCCN), требуется выполнение повторной ТУР в сроки до 6 нед.

В связи с этим методика сТУР отходит на второй план, уступая технике en-bloc, обеспечивающей значительно более высокое качество материала для патоморфологического исследования. Частота выявления детрузора как наиболее доказанного критерия адекватно выполненной en-bloc-резекции достигает 95–100% [3, 8].

Опухоли большого размера занимают особое место в группе папиллярного уротелиального рака. В силу крупного размера экзофитной части они изначально отличаются большей гетерогенностью как по G-критерию (фокусы high grade – HG, среди общего фона low grade – LG), так и по антигенному составу, чему в последнее время придается огромное значение (опухоли базального и/или люминального типа). В связи с этим важную роль приобретает тщательное исследование не только блока опухоль+основание (для точной оценки критерия Т и выявления LVI), но и максимально неповрежденной опухолевой массы для определения ее морфологической структуры (критерии G, VH) и при необходимости – иммунного фенотипа. Получаемые при сТУР «чипсы» опухолевой ткани не отвечают современным требованиям, предъявляемым препаратам для морфологического исследования. Они всегда характеризуются значительным термическим повреждением, более выраженным при монополярной и менее – при биполярной резекциях, а архитектоника опухоли, как правило, нарушена, что также снижает качество гистологического, иммуногистохимического и антигенного исследований. При выявлении необычных гистологических вариантов опухоли (плоскоклеточного, саркоматоидного, плазмоцитарного, микропапиллярного) в последнее время большое значение придают процентному соотношению «чистой» карциномы и вариантной гистологии в макропрепарате, что также затруднительно при наличии «чипсов», а не единого блока экзофитной части опухоли.

Также необходимо отметить важность оценки состояния слизистой оболочки, непосредственно граничащей с опухолью, с целью обнаружения сопутствующей carcinoma in situ (CIS). При мультивариантном анализе данный параметр подтвердил свою значимость как независимый фактор, влияющий на раково-специфическую выживаемость (CSS) и требующий реТУР [9]. Методика сТУР не обеспечивает качественного материала для исследования края резекции из-за фрагментарного характера материала и его термического повреждения.

В связи с этими соображениями повышается роль методики резекции en-bloc как способа, позволяющего получать термически неповрежденную, т.е. «нативную» опухолевую ткань для проведения комплексного (морфологического, иммунногистохимического и антигенного) исследования. В последние годы с активным внедрением в клиническую практику лазерных технологий метод en-bloc-резекции, описанный T. Kawada в 1997 г., получил дополнительный...

Список литературы

1. Gontero P., Sylvester R., Pisano F. et al. The impact of re-TUR on clinical outcomes in a large multi-centre cohort of T1-HG/G3 patients treated with BCG. BJU Int. 2016;118:44–52. Doi: 10.1111/bju.13354.

2. Francesco Soria, Giancarlo Marra, David D’Andrea, Paolo Gontero, Shahrokh F. Shariat. The rational and benefits of the second look transurethral resection of the bladder for T1 high grade bladder cancer. Transl Androl Urol. 2019;8(1):46–53. Doi: 10.21037/tau.2018.10.19.

3. EAU Guidelines on non-muscle-invasive bladder cancer (Ta, T1, CIS), 2019.

4. Herr H.W., Donat S.M. Quality control in transurethral resection of bladder tumours. BJU Int2008;102:1242-6. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07966.x

5. Mariappan P., Finney S.M., Head E. et al. Good quality white-light transurethral resection of bladder tumours (GQ-WLTURBT) with experienced surgeons performing complete resections and obtaining detrusor muscle reduces early recurrence in new non-muscle-invasive bladder cancer: validation across. BJU Int. 2012;109:1666-73. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10571.x

6. Maruniak N.A., Takezawa K., Murphy W.M. Accurate pathological staging of urothelial neoplasms requires better cystoscopic sampling. J Urol. 2002;167:2404–2407. Doi: 10.1016/S0022-5347(05)64993-2.

7. Rouprêt M., Yates D.R., Varinot J. et al. The presence of detrusor muscle in the pathological specimen after transurethral resection of primary pT1 bladder tumors and its relationship to operator experience. Can J Urol. 2012;19:6459–6464.

8. Kramer M.W., Rassweiler J.J., Klein J. et al. En bloc resection of urothelium carcinoma of the bladder (EBRUC): a European multicenter study to compare safety, efficacy, and outcome of laser and electrical en bloc transurethral resection of bladder tumor. World J Urol. 2015;33:1937–1943. Doi: 10.1007/s00345-015-1568-6

9. Bum Sik Tae, Chang Wook Jeong, Cheol Kwak, Hyeon Hoe Kim, Kyung Chul Moon, Ja Hyeon Ku. Pathology in repeated transurethral resection of a bladder tumor as a risk factor for prognosis of high-risk non-muscle-invasive bladder cancer. PLoS One. 2017;12(12):e0189354. Doi: 10.1371/journal.pone.0189354.

10. Kawada T., Ebihara K., Suzuki T., Imai K., Yamanaka H. A new technique for transurethral resection of bladder tumors: rotational tumor resection using a new arched electrode. J Urol. 1997;157(6):2225–2226.

11. WHO Classification of tumors of the urinary system and male genital organs. Edited by Holger Moch, Peter A. Humphrey, Thomas M. Ulbright, Victor E. Reuter. International agency for research on cancer. Lyon, 2016. 356.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Д. А. Кисляков – аспирант, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, врач-уролог Воскресенской районной больницы № 2, Московская область, Россия; e-mail: dakislyakov@gmail.com

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь