Новый класс препаратов в лечении хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

Хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) в большинстве случаев формируется после эпизода острой массивной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или рецидивирующей ТЭЛА, по данным разных авторов, от 1 до 4% случаев и имеет неблагоприятный прогноз при нарастании легочной гипертензии (ЛГ) [1]. Сообщается и о других вариантах этиологии ХТЭЛГ, однако все они в общей сумме составляют не более 20% [2].

Патоморфологическим субстратом ХТЭЛГ являются тромбоэмболы, которые претерпевают процесс организации и тем самым провоцируют ремоделирование сосудистого русла, в результате вызывая обструкцию просвета легочной артерии (ЛА), нарушая проходимость крови по магистральным сосудам, что увеличивает сопротивление легочных сосудов и влияет на процессы оксигенации. В дальнейшем происходят изменения не только в крупных, но и в мелких ветвях ЛА. Развивающийся процесс с точки зрения патоморфологии представляет собой ремоделирование мелкого сосудистого русла, схожее с таковым при легочной артериальной гипертензии (ЛАГ): происходит исчезновение интимы, инфильтрируется и гипертрофируется медиа, формируются плексиформные образования, что постепенно ведет к уменьшению просвета кровеносных сосудов. Постепенно увеличивается сопротивление легочных сосудов, прогрессирует ЛГ [3]. В итоге при прогрессировании заболевания правые отделы сердца подвергаются ремоделированию, формируется правожелудочковая сердечная недостаточность, которая и служит основной причиной смерти пациентов с ХТЭЛГ [4].

Самым предпочтительным методом лечения пациентов с ХТЭЛГ является хирургическая операция — легочная эндартерэктомия [5]. Все пациенты с подозрением на ХТЭЛГ должны проходить детальное обследование, направленное на оценку возможности применения хирургического вмешательства. Показаниями к проведению операции легочной эндартерэктомии являются организованные тромбы, доступные для хирургического удаления в главной, долевой и сегментарных ЛА; сопротивление легочных сосудов более 300 дин/с/см-5 функциональный класс (ФК) III—IV по классификации NYHA; отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний [6].

Однако не всем пациентам с ХТЭЛГ показано хирургическое лечение. У 20—40% пациентов встречается дистальный характер поражения, и выполнить операцию не представляется возможным [7]. Кроме того, у 20—30% прооперированных пациентов встречается резидуальная или персистирующая формы ЛГ после эндартерэктомии [8].

Эти две большие группы пациентов (неоперабельные и больные с персистирующей/резидуальной формой ЛГ) нуждаются в эффективной медикаментозной терапии. Согласно результатам исследований, ранее этим пациентам чаще назначались ингибиторы рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

В исследовании BENEFiT [9] показано, что у больных этой категории наблюдалась краткосрочная эффективность бозентана. Несмотря на незначительное влияние препарата на расстояние, пройденное во время теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ), отмечалось улучшение показателей легочной гемодинамики. Использование производных простациклина у отдельных больных вызывало ухудшение состояния и побочные эффекты [10]. Однако исследования этих групп препаратов при ХТЭЛГ были немногочисленными, бо'льшая часть из них были нерандомизироваными и не контролировались плацебо, а, кроме того, включали малое число пациентов с неоперабельной или резидуальной ЛГ [11].

В октябре 2013 г. Управление США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) одобрило новый пероральный препарат риоцигуат для лечения двух форм ЛГ — ХТЭЛГ, сохраняющейся после хирургического лечения (резидуальная форма) или неоперабельной ХТЭЛГ, а также для лечения ЛАГ в виде монотерапии или в комбинации с антагонистами эндотелиновых рецепторов. В 2014 г. риоцигуат был разрешен к использованию Европейской комиссией, а 25 сентября 2014 г. зарегистрирован в России. Риоцигуат одобрен на основе данных, полученных в результате двух многоцентровых рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых международных исследований III фазы CHEST-1 и PATENT-1, а также долгосрочных данных из исследований CHEST-2 и PATENT-2 [12, 13].

Риоцигуат — первый представитель нового класса препаратов, стимулятор растворимой гуанилатциклазы (рГЦ).

рГЦ — это ферме...

Чернявский А.М., Иванов С.Н., Едемский А.Г., Чернявский М.А., Ефименко В.Г., Таркова А.Р.