Медицинский Вестник №9 (694) / 2015
Новый приказ ломает стереотипы
Отечественные фтизиопедиатры и детские врачи общей практики продолжают обсуждать изменения, внесенные в схему иммунодиагностики туберкулеза у детей принятым в конце 2014 г. приказом Минздрава № 951. В частности, документ рекомендует наряду с привычной в российской практике пробой Манту активно использовать современный диагностикум туберкулеза — Диаскинтест.
Отечественные фтизиопедиатры и детские врачи общей практики продолжают обсуждать изменения, внесенные в схему иммунодиагностики туберкулеза у детей принятым в конце 2014 г. приказом Минздрава № 951. В частности, документ рекомендует наряду с привычной в российской практике пробой Манту активно использовать современный диагностикум туберкулеза — Диаскинтест.
Комментируя «МВ» положения приказа, главный внештатный специалист детский фтизиатр Минздрава России В.А. Аксенова отметила, что Диаскинтест представляет собой туберкулезный аллерген — рекомбинантный белок ESAT6/CFP10. Он отсутствует у Mycobacterium bovis BCG и большинства нетуберкулезных микобактерий. Это позволяет тесту четко дифференцировать поствакцинальную аллергию от инфекционного процесса, обеспечивая отсутствие ложноположительных реакций, благодаря практически 100%-ной специфичности. Поэтому кожная проба с Диаскинтестом, в отличие от пробы Манту, является маркером активности туберкулезной инфекции, и положительная реакция свидетельствует о наличии либо туберкулеза, либо латентной туберкулезной инфекции с высоким риском развития заболевания, что является показанием для проведения превентивной химиотерапии.
В связи с дискуссионностью данной темы мы попросили главных детских фтизиатров 5 регионов России высказать свое мнение по поводу нововведений.
И.Ф. ДОВГАЛЮК, руководитель отделения терапии легких у детей ФБГУ Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии, главный внештатный специалист детский фтизиатр Северо-Западного федерального округа, профессор
Подписанный министром В.И. Скворцовой приказ Минздрава № 951 от 29.12.2014 «Об утверждении методических рекомендаций по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания» не обсуждается, а должен выполняться всеми работниками отечественной системы здравоохранения. Так было и будет со всеми аналогичными документами, такова практика и во всем мире. Но для нас, детских фтизиатров Северо-Западного федерального округа, ситуация с этим приказом особенная. Основываясь на многолетнем опыте применения двух методов аллергодиагностики туберкулеза, мы оцениваем этот документ как революционное и очень своевременное руководство к действию, адекватно отражающее достоинства и недостатки пробы Манту и Диаскинтеста, а также природные особенности самой туберкулезной инфекции и характер ее распространения в детской популяции России.
У нас, к сожалению, сложилась ситуация, когда применение одной только пробы Манту с 2ТЕ стандартным туберкулином давало как бы «наслоение» двух результатов, указывающих либо на вакциноаллергию, либо на инфекционную аллергию. И разобраться, какой же фактор привел к положительной реакции, бывает очень трудно. То есть использование пробы Манту не дает ответа на вопрос, есть ли у ребенка угроза туберкулеза или нет. И с такой сложной ситуацией мы сталкивались, когда необходимо было принимать решения на основе положительного результата этого обследования более чем у 50—60% детей. Уверена, что внедрение Диаскинтеста как скринингового метода при ранней диагностике туберкулеза у детей 8 лет и старше благодаря высокой специфичности данного метода позволит избежать подобного «наслоения» и за счет этого значительно улучшит качество нашей работы. Напомню, что около 4/5 детей после 7 лет уже инфицировано туберкулезом, и способность Диаскинтеста выявлять именно активность туберкулезной инфекции окажется особенно полезной в этой возрастной группе.
Что же касается детей до трех лет, которым новый приказ предписывает, как и всей возрастной группе 1—7 лет, проводить ежегодно не только пробу Манту, но и Диаскинтест, то здесь комбинированное применение этих методов окажется настолько информативным, что позволит практически у всех детей точно отличать поствакцинальную и инфекционную аллергию.
Одна из самых серьезных проблем, с которой мы сталкивались, используя пробу Манту, заключается в том, что примерно у половины больных туберкулезом детей определялся нормергический характер чувствительности к туберкулину. Из-за этого мы могли совершать серьезнейшую ошибку — не направлять таких детей на дополнительное обследование. Теперь, когда приказом предполагается более широкое использование Диаскинтеста, риск таких ошибок значительно уменьшится.
Мы проводили сравнительные исследования, в ходе которых применялись не только проба Манту и Диаскинтест, но и иммунологический квантифероновый тест. Они доказали, что наиболее информативным и доступным по цене методом является именно применение аллергена туберкулезного рекомбинантного. Итак, в Северо-Западном федеральном округе мы работаем с Диаскинтестом уже 2009 года, и в целом...
