Фарматека №5 / 2019
Нозокомиальная пневмония у взрослых: структура возбудителей и новые возможности этиологической диагностики
1) Российский университет дружбы народов, Москва, Россия;
2) Смоленский государственный медицинский университет, Смоленск, Россия;
3) Центр стратегического планирования и управления медико-биологическими рисками здоровью, Москва, Россия;
4) Городская клиническая больница им. В.В. Виноградова, Москва, Россия
Нозокомиальная пневмония (НП) – одна из наиболее частых инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Ввиду широкой распространенности поли-, экстремально- и панрезистентных бактерий существенную проблему представляет выбор режимов эмпирической антимикробной терапии НП. В статье освещены вопросы этиологической структуры НП у взрослых, представлены основные тенденции антибиотикорезистентности среди нозокомиальных патогенов в РФ, рассмотрены современные методы этиологической диагностики НП, включая перспективные направления, основанные на методах амплификации нуклеиновых кислот.
Для цитирования: Янович Ю.А., Рачина С.А., Сухорукова М.В., Савочкина Ю.А., Вацик М.В., Петров А.А. Нозокомиальная пневмония у взрослых: структура возбудителей и новые возможности этиологической диагностики. Фарматека. 2019;26(5):39–46. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.5.39-46
Введение
Одной из самых распространенных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, является нозокомиальная пневмония (НП). Заболеваемость НП составляет от 5 до 20 случаев на 1000 госпитализаций. Наиболее высокие показатели регистрируются среди пожилых больных, лиц с иммунодефицитом и у пациентов хирургических отделений стационаров [1]. Около трети случаев НП приходится на пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); большинство из них составляет вентилятор-ассоциированная пневмония – НПИВЛ [2].
НП характеризуется высокой атрибутивной летальностью (от 10–25% в отделениях общего профиля до 36% среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ) [1, 3]. К предикторам неблагоприятного прогноза наряду с искусственной вентиляцией легких относят сопутствующие хронические заболевания (например, хроническую обструктивную болезнь легких, хроническую сердечную недостаточность), рецидивирование НП на фоне интенсивной терапии; вероятность неблагоприятного исхода возрастает у пациентов хирургического профиля и при инфицировании полирезистентными возбудителями.
При лечении пациентов с НП наиболее актуальной является задача своевременного назначения адекватного режима антимикробной терапии (АМТ), предполагающего учет как наиболее вероятных возбудителей, так и распространенных механизмов их вторичной резистентности к антимикробным препаратам (АМП) [1, 4–8].
Ограниченный спектр эффективных АМП и высокая распространенность поли-, экстремально- и панрезистентных бактерий в многопрофильных стационарах России существенно сокращают возможности адекватной эмпирической терапии [1, 6]. Это диктует необходимость поиска и внедрения в клиническую практику новых методов диагностики, направленных на максимально раннее установление этиологии НП и выявление наиболее значимых маркеров антибиотикорезистентности, таких как продукция β-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) энтеробактериями, карбапенемаз – неферментирующими бактериями, метициллинорезистентность у Staphylococcus aureus.
В статье освещены вопросы этиологической структуры НП у взрослых, представлены основные тенденции АБР среди нозокомиальных патогенов в РФ, а также рассмотрены современные методы этиологической диагностики НП.
Этиология НП
НП может вызываться широким спектром возбудителей, при этом этиология заболевания зависит от таких факторов, как сроки пребывания пациента в лечебном учреждении, основное заболевание, которое стало поводом для госпитализации и его осложнения, тип стационара и отделения, политика применения АМП [1, 6]. Спектр возбудителей ранней НП (до 5 суток пребывания в стационаре) сходен с таковым при внебольничной пневмонии (ВП). Наиболее часто ее вызывают Streptococcus pneumoniae, нетипируемая Haemophilus influenzae, реже S. aureus, как правило, метициллиночувствительные изоляты (MSSA) и энтеробактерии [1].
Среди возбудителей поздней НП доминируют аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Pseudomonas аeruginosa [1, 4, 9, 10]. Часто при НП выделяют и грамположительные бактерии, такие как S. aureus, преимущественно MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) [1, 9, 10].
Для отдельных категорий больных НП актуальными могут быть Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia, Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila и микромицеты [1, 11].
Структура возбудителей НП, по данным многоцентрового исследования МАРАФОН, представлена на рис. 1. Как показывает исследование, более половины всех случаев НП установленной этиологии приходилось на энтеробактерии, следующими по актуальности являлись неферментирующие бактерии, такие как P. aeruginosa и Acinetobacter baumannii. Среди энтеробактерий наиболее частыми видами были K. pneumoniae (20,7%) и E. coli (11,2%) [1].
Тенденции антибиотикорезистентности возбудителей НП
Наиболее значимым с точки зрения выбора режимов эмпирической и этиотропной АМТ НП является мониторинг АБР среди Enterobacterales, A. baumannii, P. aeruginosa и S. aureus.
При выборе режимов АМТ, активных в отношении энтеробактерий, в первую очередь следует учитывать широкое и глобальное распространение изолятов, продуцирующих БЛРС (превышает 70%), что обусловливает нечувствительность к цефалоспоринам (ЦС) III–IV поколений (цефотаксим, цефтазидим, цеф...
