Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы вич – препараты абакавир и ламивудин в схемах антиретровирусный терапии АРВТ первой линии

В обзоре представлены результаты нескольких крупных исследований (CNA 30024, HEAT, STEAL, BICOMBO, ACTG 5202, ACTG 5224s, SWIFT, ASSERT) эффективности и безопасности схем антиретровирусной терапии (АРВТ), включавших нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ — препараты абакавир и ламивудин. В настоящее время при назначении схемы АРВТ использование фиксированных комбинаций НИОТ (препараты Комбивир®, Кивекса®, Трувада®) имеет определенные преимущества за счет уменьшения количества и кратности приема лекарственных препаратов. Поскольку препараты Кивекса и Трувада обладают сопоставимой вирусологической эффективностью и имеют благоприятную переносимость, они включены в схемы АРВТ первой линии в большинстве современных рекомендаций. При назначении пациенту абакавирсодержащего режима АРВТ целесообразно провести исследование на наличие генетической аллели HLA-B*5701 для минимизации риска развития реакции гиперчувствительности (отрицательный результат имеет близкую к 100% предсказательную ценность). При выборе оптимальной для конкретного пациента схемы АРВТ первой линии врачу необходимо учитывать весь спектр возможных нежелательных явлений, сопутствующей патологии, лекарственных взаимодействий и особенностей жизни больного ВИЧ-инфекцией.

Практически все современные рекомендации по назначению антиретровирусной терапии (АРВТ) предлагают включать в состав схемы первой линии лечения 2 препарата из группы нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (НИОТ). В качестве третьего компонента схемы
АРВТ специалисты рекомендуют назначать либо препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ (ННИОТ, эфавиренз — EFV или невирапин — NVP), либо «усиленный» ритонавиром ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) [1—6]. Кроме того, в рекомендациях специалистов
США и Евросоюза предусмотрена возможность применения в составе схемы АРВТ первой линии ингибитора интегразы ВИЧ (ралтегравир) [3, 4] (см. таблицу).

Относительно сочетания 2 препаратов из группы НИОТ практически все специалисты советуют использовать комбинированные препараты. В настоящее время в арсенале врачей имеется 3 препарата, содержащих по 2 НИОТ: Комбивир® (зидовудин — ZDV + ламивудин — 3TC), Кивекса® (ламивудин — 3TC + абакавир — ABC) и Трувада® (тенофовир — TDF + эмтрицитабин — FTC; препарат Трувада® не зарегистрирован на территории Российской Федерации). Европейские рекомендации, рекомендации США, Международного общества по изучению СПИДа отдают предпочтение препаратам Трувада® и Кивекса® [3—5] (см. таблицу). К преимуществам этих комбинированных препаратов относят прием 1 таблетки 1 раз в сутки независимо от приема пищи, а также отсутствие влияния на гемопоэз.

Согласно Российским рекомендациям (2010 г.) по началу АРВТ препаратом выбора является Комбивир® (ZDV/3TC), который назначают по 1 таблетке 2 раза в день [2]. При наличии анемии или нейтропении вместо ZDV можно использовать препараты TDF, АВС, фосфазид (ФАЗТ) или ставудин (d4T) в сочетании с 3TC [2]. Рекомендации ВОЗ также предусматривают назначение в составе схемы АРВТ первой линии сочетания ZDV/3TC, TDF/FTC или 3TC, ABC/3TC [6]. Поскольку при использовании препарата d4T
отмечают повышенную частоту развития полиневропатии и липоатрофии, его применение в настоящее время ограничено (используют лишь в качестве резервного препарата при отсутствии других альтернатив).

Еще в 2004 г. были опубликованы результаты исследования CNA 30024, которые показали равную эффективность схем АРВТ, включавших ABC + 3TC (2 раза в сутки) + EFV или ZDV + 3TC + EFV [7]. 649 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших АРВТ, были рандомизированы в 2 группы. Через 48 нед лечения у 70 и 69% пациентов обеих групп уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл (анализ ITTTLOVR); при этом исследователи не наблюдали различий в эффективности схем терапии в зависимости от исходного уровня РНК ВИЧ (больше или меньше 100 000 копий/мл). Несмотря на равную вирусологическую эффективность обоих терапевтических режимов, прирост числа CD4-лимфоцитов
был существенно больше у больных, получавших абакавир (209 и 155 клеток/мкл; p=0,0039) [7].

В течение последних лет было проведено несколько крупных международных рандомизированных исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность двух фиксированных комбинаций НИОТ с однократным приемом в сутки — абакавир/ламивудин (ABC/3TC) и тенофовир/эмтрицитабин
(TDF/FTC). При сравнительной оценке эффективности терапии схемами, включавшими эти комбинации НИОТ, были получены противоречивые результаты.

В большинстве исследований эффективность двух фиксированных комбинаций была одинаковой. Так, в исследование HEAT было включено 648 пациентов, ранее не получавших АРВТ: 343 больным была назначена комбинация ABC/3TC и 345 — TDF/FTC [8]. В качестве 3-го препарата все больные
получали ингибитор протеазы ВИЧ (ИП) — лопинавир/ритонавир (LPV/r). Исходное количество CD4-лимфоцитов было 193—214 клеток/мкл (медиана), у 41—45% больных уровень РНК ВИЧ исходно превышал 100 000 копий/мл. Через 96 нед терапии у 60% больных, получающих ABC/3TC, и 58%, получающих TDF/FTC, уровень РНК ВИЧ был менее 50 копий/мл (анализ ITT-E), а прирост количества
CD4-лимфоцитов составил 250 и 247 клеток/мкл соответственно. Вирусологическая неудача была отмечена у 14% больных обеих групп. Не обнаружено также различий между группами при оценке вирусологической эффективности терапии в зависимости от исходного уровня РНК ВИЧ (больше или меньше 100 000 копий/мл) [8].

В исследовании ASSERT комбинации ABC/3TC и TDF/FTC сочетали с EFV [9]. 192 пациента были рандомизированы в группу ABC/3TC и 193 — в группу TDF/FTC. Всем пациентам АРВТ была назначена впервые. До начала лечения медиана количества CD4-лимфоцитов у больных обеих групп была около 235 клеток/мкл. Спустя 48 нед терапии у 59% больных, получавших ABC/3TC, вирусная нагрузка была менее 50 копий/мл, тогда как в группе пациентов, леченных TDF/FTC, — у 71% (анализ ITT-TLOVR). При учете исходного уровня РНК ВИЧ различия в вирусологической эффективности терапевтических
режимов сохранялись: менее 100 000 копий/мл — 64 и 75%, более 100 000 копий/мл — 55 и 68% соответственно. На результат повлияла высокая частота отказов от терапии в группе ABC/3TC, связанных с ранней вирусологической неудачей и нежелател...

Кравченко А.В., Канестри В.Г.