О чем необходимо помнить практическому врачу при ведении больных диабетической невропатией

В статье отражены проблемы дифференциальной диагностики диабетической невропатии. Представлено описание наиболее часто встречающихся форм осложнений сахарного диабета, связанных с поражением периферической нервной системы, с учетом современной классификации имеющихся расстройств. Приведены наиболее часто встречающиеся заболевания и состояния, с которыми практическому врачу необходимо проводить дифференциальный диагноз при обследовании пациентов, страдающих преддиабетом или установленным сахарным диабетом, включая компрессионно-ишемические невропатии, связанные с поражением нервов верхних и нижних конечностей, дефицитарные состояния, в частности В12-дефицитную анемию, которая часто развивается у пациентов, длительно принимающих сахароснижающие препараты, такие как метформин. Описаны их основные клинические проявления, приведены методы обследования, необходимые для постановки диагноза.

Введение

Диабетическая периферическая невропатия (ДПН) – наиболее частое осложнение течения сахарного диабета (СД), которое на сегодняшний день оценивается экспертами как глобальная эпидемия. Поражение периферической и вегетативной нервных систем диффузного и/или очагового характера встречаются, по примерным данным, у половины пациентов, страдающих СД [1]. По результатам Российского регистра СД, диабетическая невропатия (ДН) выявляется в среднем у 33,6% больных СД 1 типа (СД1) и у 18,6% больных СД 2 типа (СД2). Эти показатели колеблются от 0,1 до 67,2% при СД1 и от 0,1 до 42,4% при СД2 в зависимости от регионов РФ. Однако, судя по широкомасштабным эпидемиологическим исследованиям, истинная распространенность ДПН гораздо выше и составляет 50–70% [2]. Значительный разброс значений обусловлен имеющимися особенностями обследования пациентов, критериями и методами диагностики. Наибольшая частота ДН наблюдается в тех исследованиях, где в диагностике используется электронейромиография (ЭНМГ) и биотензиометрия. Кроме того, ДПН может развиваться уже на стадии предиабета, данные клинических исследований свидетельствуют о ее наличии у 11% лиц с нарушением толерантности к глюкозе и у 24% с метаболическим синдромом [3].

Клиника ДПН

Течение ДПН имеет свои особенности и может различаться в зависимости от конкретного клинического случая. У части пациентов достаточно длительный период времени она может протекать практически бессимптомно или иметь незначительные проявления, что приводит к недооценке состояния и значимости имеющихся проблем, несвоевременному началу лечения. При этом у ряда больных отмечаются быстро прогрессирующие нарушения, которые могут приводить к разрушительным последствиям, включая помимо высокого риска развития диабетической стопы и ампутаций наличие «изматывающей», мучительной невропатической боли, изменяющей качество жизни с развитием аффективных расстройств в виде тревоги и депрессии, а также нарушениям устойчивости и увеличению риска падений и переломов. Экспериментальные исследования, посвященные изучению проблемы падений, показали пятикратное увеличение риска для пациентов с ДПН по сравнению с популяцией без диабета. Отмечено, что особенностью нарушения баланса у этих больных является колебание туловища при ходьбе, преимущественно в медиально-боковой плоскости, что чаще проявляется во время спуска по лестнице [4]. Нарушения устойчивости вертикальной позы у этих больных связаны с изменениями стратегии движения, биомеханическими структурными расстройствами и дезориентацией в пространстве, что определяется многими причинами, а именно нарушением глубокой и поверхностной чувствительности, поражением суставов (нейроартропатия), наличием постуральной гипотензии, когнитивно-поведенческих факторов (страх падений) [5]. Вышеописанные изменения влекут за собой, безусловно, осознанное снижение подвижности, избегание активности, как следствие – повышение показателя инвалидизации и смертности [6].

На сегодняшний день ДПН определяется как комплекс клинических и субклинических синдромов, который характеризуется диффузным поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. Это уникальное нейродегенеративное заболевание периферической нервной системы, при котором отмечается преимущественное поражение сенсорных и вегетативных волокон и в меньшей степени – моторных. Современная классификация поражений периферической нервной системы при СД включает как диффузные (генерализованные) невропатии, так и очаговые (асимметричные) формы [7–9]. Также принято выделять варианты с острым и хроническим течением [10].

Наиболее часто встречается хроническая дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия (75%). Жалобы при ней отмечают почти 50% пациентов, в то время как у остальных она протекает бессимптомно на протяжении долгого времени. При этом важно помнить, что больные, самостоятельно не предъявляющие жалоб, при активном опросе указывают на имеющиеся у них нарушения. Обычно ДПН развивается не ранее чем через 5 лет от дебюта СД1, но к моменту постановки диагноза СД2 она уже может присутствовать, равно как и на этапе предиабета. Дистальная симметричная сенсомоторная ДПН начинается постепенно со снижения чувствительности в нижних конечностях, которое иногда может не ощущаться пациентом или выявляется, лишь когда больной с удивлением обнаруживает отсутствие боли при травмах и ожогах кожи или появление язв в местах наибольшего давления на стопе, невропатической остеоартропатии. Согласно действующей классификации, в настоящее время выделяют формы дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатии с преимущественным поражением толстых и тонких нервных волокон.

У пациентов с ДПН с преимущественным поражением толстых нервных волокон наблюдаются онемение, покалывание, ощущение «надетого носка», сенситивная атаксия, снижение или отсутствие ахилловых рефлексов. В отдельных случаях может отмечаться слабость в мышцах – разгибателях стоп, однако в целом мышечная слабость – это нехаракте...

Е.В. Исакова, С.В. Котов