О коморбидности, общности патогенеза и оптимизации терапии внутренних болезней

15.03.2019
169

Санкт-Петербургский медико-социальный институт

Анализируя основные темы XIII Национального конгресса терапевтов, мы решили глубже заглянуть в корни тех проблем, которые получили столь яркое освещение в научных выступлениях и дискуссиях участников форума.

Редкий клиницист проходил мимо факта сочетанных форм патологии. Когда-то с позиций «единственно верного учения Маркса–Ленина» и его отражения – ведущей роли центральной нервной системы во внутренней патологии – все наблюдаемые медицинские перипетии объяснялись просто: причины (этиология) заболеваний коренятся в головном мозге. Можно было бы оставить нетронутым такой подход и сегодня, если бы мы снова и снова не говорили о полиэтиологичности заболеваний, не назначали нашим пациентам двойные, тройные и даже четверные и прочие схемы лечения и т.п.

На примере официальных руководств по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ) можно проследить весь тот хаос, который царит в головах у ведущих (!) специалистов по этой проблеме. Возьмем выписки из клинических рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (2016) [1]:

«1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения систолического артериального давления (САД) ≥140 мм рт.ст. и/или диастолического артериального давления (ДАД) ≥90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

…Соответствует термину „эссенциальная гипертензия“ (гипертония), используемому за рубежом.

…ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет свыше 90%».

Из процитированного фрагмента неясно, что такое АГ – синдром или нозология (болезнь)? К тому же эти определения времен чуть ли не Второй мировой войны и запрета в СССР «продажной девки генетики». А ведь текст написан в XXI в.! Уже нигде не пишется «гипертоническая болезнь» и тем более «заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин». Откуда такая архаика?

Для сравнения приведем определение M. Chittani et al. (2015): «Артериальная гипертония представляет собой сложное полигенное заболевание, возникающее в результате взаимодействия генетического фона пациента и факторов окружающей среды» [2]. Тоже не Бог весть что, но тут хоть люди понимают, о чем говорят!

В подтверждение определяющей роли генетических расстройств в формировании АГ процитируем статью N. Kato et al. [3]: «Был проведен полногеномный анализ ассоциаций для европейского, южно- и восточноазиатского населения (n=320 251). В отношении пяти показателей при АГ (САД, ДАД, пульсовое давление, среднее АД и степень АГ) были определены генетические факторы риска для каждой из популяций в отдельности, а также общие между этими группами. …Для вариантов в 12 локусах была впервые показана ассоциация с кровяным давлением (P от 3,9×10−11 до 5,0×10−21). Генетические варианты с наименьшим значением P в отношении гипертонии (sentinel SNP) часто ассоциированы с метилированием ДНК нескольких соседних CpG-островков. Это заставляет предполагать, что для некоторых из обнаруженных связанных с гипертонией локусов влияние их вариантов на кровяное давление может осуществляться посредством метилирования ДНК. Такие варианты (sentinel SNP) указывают на роль генов, участвующих в функциях гладких мышц (IGFBP3, KCNK3, PDE3A и PRDM6) и почек (ARHGAP24, OSR1, SLC22A7 и TBX2). И новые, и уже известные генетические варианты предсказывают увеличение массы левого желудочка сердца, повышение уровня в циркуляции натрийуретического гормона, рост общей и сердечно-сосудистой смертности (P = 0,04 до 8,6×10−6). Эти результаты предоставляют новые доказательства роли метилирования ДНК в регуляции кровяного давления».

А вот выдержка из обзора Ж.Д. Кобалава: «Что же касается эссенциальной АГ или ГБ, то наиболее документирована роль генов ренин-ангиотензиновой системы, в частности гена ангиотензиногена и его рецептора, гена АПФ. Аллели 6А и 235Т генов ангитензиногена являются параметрами, служащими в ряде стран для определения генетической предрасположенности к АГ» [4]. Отметим, что, кроме формального признания роли генов в развитии АГ, весь остальной текст обзора полностью ложится на архаичные рекомендации 2016 г.

Наша статья не полномасштабный анализ проблемы АГ. Мы просто хотим показать, что разбор такого сложного заболевания в Национальных рекомендациях местами походит на издевательство над врачами. В них нагромождено огромное количество требований по обследованию, одних только групп рекомендуемых лекарственных средств – 8 (в скобках заметим, что понять такую ситуацию можно, ведь нельзя обидеть хотя бы одну из уважаемых фармацевтических фирм). Что может сделать поликлинический врач, опираясь на эти рекомендации, за 10 мин, отведенные на прием пациента? А ведь формально это именно рекомендации, руководство к действию, а не обзор.

Тема АГ для нас больная. Мы занимаемся этой проблемой более 40 лет, о чем свидетельствуют 2 фундаментальные монографии [5, 6], разделы в других монографиях [7]. Мы первыми не только в России, но и в мире провели прижизненное морфологическое исследование разных органов при генетической гипертонии (и в эксперименте, и в клинике). Но в России не принято ссылаться на уже сделанные работы, иначе наши данные были бы учтен...

Список литературы

  1. Артериальная гипертония у взрослых (Сокращенный вариант клинических рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2016). https://mirvracha.ru 14.09.2017
  2. Chittani M., Zaninello R., Lanzani C., Frau F., Ortu M.F. et al. TET2 and CSMD1 genes affect SBP response to hydrochlorothiazide in never-treated essential hypertensives. J Hypertens. 2015 Jun; 33(6): 1301–19. doi: 10.1097/HJH.0000000000000541.
  3. Kato N. et al. Trans-ancestry genome-wide association study identifies 12 genetic loci influencing blood pressure and implicates a role for DNA methylation. Nat Genet. 2015; 47(11): 1282–93.
  4. Кобалава Ж.Д. Новое во взглядах на артериальную гипертонию. Лечащий врач. 2001; 2: 4–14. (https://www.lvrach.ru/2016/02/4528515/)
  5. Шулутко Б.И., Перов Ю.Л. Артериальная гипертензия. СПб, Лига, 1993. 304 с.
  6. Артериальная гипертензия 2000. СПб.: Ренкор, 2001. 382 с.
  7. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 5-е издание. СПб.: Элби-СПб, 2009. 704 с.
  8. Серов В.В. О содержании основных клинических понятий – синдром, нозологическая форма, групповое понятие болезней. Арх. Патол. 1996; 58(3). С. 6–9.
  9. http://www.valeologija.ru/knigi/posobie-po-omz/504-opredelenie-ponyatiya-bolezni
  10. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. М.: Медицина, 1988. 336 с.
  11. Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г. 2000 болезней от А до Я. М.: Гэотар, 1998. 1296 с.
  12. Клинические рекомендации «Коморбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации». Общероссийская общественная организация. Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей). Москва, 2017 г. 56 с.
  13. John P. Kane. Роль генетики в оценке риска и эффективности лечения заболеваний сердца http://www.bestmedisrael.com/ru/imnews/1025-intmnews-genetika-serdze.html
  14. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л.: Медгиз. 1950. 495 с.
  15. Шилкина Н.П., Юнонин И.Е., Столярова С.А., Михайлова Э.В. Артериальная гипертония и системный воспалительный процесс: современное состояние проблемы. Тер арх № 5. 2008. Т. 80. С. 91–96.
  16. http://newsland.ru/News/Detail/id/491725/
  17. https://www.medscape.com/viewarticle/589748

Об авторах / Для корреспонденции

Борис Ильич Шулутко, д.м.н., профессор, ректор Санкт-Петербургского медико-социального института, заслуженный деятель науки РФ. Адрес: 195271, г. Санкт-Петербург, Кондратьевский пр., 72, лит. А. Тел.: 8 (812) 448-39-63. E-mail: info@medinstitut.org
Светлана Викторовна Макаренко, к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней Санкт-Петербургского медико-социального института, заслуженный деятель науки РФ. Адрес: 195271, г. Санкт-Петербург, Кондратьевский пр., 72, лит. А. Тел.: 8 (812) 448-39-63. E-mail: makarenko@medinstitut.org

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь