Фарматека №20 (135) / 2006
О применении диуретиков в лечении артериальной гипертензии
Рассматриваются современные подходы к лечению артериальной гипертензии (АГ), обсуждается место тиазидных диуретиков, в частности хлорталидона и гидрохлоротиазида, в антигипертензивной терапии. Представлены данные рандомизированных плацебо-контролируемых и сравнительных исследований диуретиков при АГ. Приводятся основные положения наиболее авторитетных международных руководств по лечению АГ, позволяющих рассматривать диуретики в числе препаратов первой линии антигипертензивной терапии. Подчеркивается, что диуретики в сочетании с калийсберегающими средствами или без них – пока наиболее оправданный компонент комбинированной терапии. В силу наличия доказательной базы среди диуретиков наиболее привлекателен хлорталидон. Однако, поскольку хлорталидон практически не используется в России, в нашей стране предпочтение может быть отдано гидрохлоротиазиду как препарату, наиболее близкому к хлорталидону и имеющему определенную собственную доказательную базу. Кроме того, гидрохлоротиазид входит в состав большинства комбинированных антигипертензивных препаратов.
Лечение артериальной гипертензии (АГ) – проблема, касающаяся сотен миллионов людей. В ее изучение вовлечены многочисленные группы исследователей. Эффективность и безопасность предлагаемых методов лечения оценивались и оцениваются в крупных рандомизированных контролируемых и довольно длительных испытаниях. Сравнение антигипертензивных вмешательств с плацебо продемонстрировало целесообразность снижения артериального давления (АД) для предупреждения таких осложнений, как инсульт, сердечная недостаточность и позже – коронарная болезнь. Среди первых средств, использованных в качестве снижающих АД лекарств, были диуретики. Именно их применение (наряду с бета–адреноблокаторами) в контролируемых рандомизированных испытаниях позволило получить доказательства клинической эффективности антигипертензивной терапии (подробно см. [1]).
Механизм действия
В антигипертензивном действии тиазидов и тиазидоподобных диуретиков выделяют острую (первые 1–2 недели), подострую (4–6 недель) и хроническую (несколько месяцев лечения) фазы. В ранних фазах преобладают почечные механизмы, в поздних – сосудистые. Влияние тиазидных диуретиков на почки (на выделение соли и воды) заключается в ингибировании натриево–хлоридного насоса в дистальных извитых канальцах, что сопровождается увеличением экскреции натрия с мочой. В начале терапии происходит уменьшение внеклеточной жидкости различной степени, но уже в пределах нескольких дней объем крови нормализуется. Сосудистые (хронические гемодинамические) механизмы обычно представляются следующим образом. Сначала основной гипотензивный эффект определяется уменьшением объема внеклеточной жидкости, преднагрузки на сердце и сердечного выброса. При длительном, хроническом лечении уменьшение объема жидкости не сохраняется, сердечный выброс возвращается к исходному, но снижается периферическое сосудистое сопротивление. В подостром или переходном периоде между этими двумя фазами несколько снижены и сердечный выброс, и системное сосудистое сопротивление. Клеточные механизмы, обеспечивающие относительную вазодилатацию, не известны, по всей видимости, это какие–то нарушения ионного транспорта в сосудистых клетках [2].
Возможные побочные явления
Побочные явления, которые могут развиться при использовании тиазидных диуретиков, зависят от дозы, и при современном низкодозовом лечении их риск невелик [2]. Однако, как будет показано ниже, определенные неблагоприятные метаболические сдвиги выявлялись и в недавно выполненных исследованиях.
Потеря жидкости и гипонатриемия
Выраженное уменьшение объема жидкости возможно, хотя и очень маловероятно при использовании низких доз диуретиков, если одновременно не происходит потери жидкости, обусловленной другими причинами (понос, рвота, малое потребление воды). Риск развития гипонатриемии возрастает с увеличением дозы тиазидного диуретика. Но она может изредка возникать и при применении низких доз препаратов, особенно длительно действующих.
Гипокалиемия
Потеря калия наблюдается в основном в первые 3–7 дней терапии диуретиком, а затем или прекращается, или существенно уменьшается. При ежедневном применении гидрохлоротиазида в дозах 12,5–25 мг умеренная гипокалиемия отмечается менее чем у 10 % пациентов. Минимизации риска гипокалиемии способствуют диета с высоким содержанием калия и низким – натрия, а также одновременное применение калийсберегающих препаратов (амилорида, триамтерена).
Влияние на уровни холестерина и глюкозы
Изменения концентрации холестерина в крови отмечались в ранних исследованиях тиазидных диуретиков при АГ, в которых использовались относительно высокие дозы препаратов. При этом тщательный анализ выявлял наличие других причин для изменения содержания холестерина в крови, в частности повышение веса тела [2]. Изменения содержания глюкозы в крови возможны. О выраженности и клиническом значении данного эффекта – см. ниже в разборе данных исследования ALLHAT.
Об испытаниях антигипертензивных средств.
На чем основаны рекомендации по лечению АГ
По мере появления новых групп антигипертензивных средств начали проводиться сравнительные испытания разных лекарств. Исследования позволили определить примерные уровни АД, к которым следует стремиться в процессе терапии. Выяснилось, что монотерапия зачастую не обеспечивает достижения этих уровней и потребность в комбинациях лекарств с разным механизмом действия чрезвычайно велика. Тем не менее сохранилось стремление начинать лечение с одного лекарства и добавлять другое только в случае неполной эффективности первого. В связи с этим возникли представления о вмешательствах разного уровня (разной очередности). Распространенность использования комбинированной терапии, в т. ч. и в испытаниях новых антигипертензивных вмешательств, затруднила оценку эффективности отдельных лекарств.
Испытания лекарств, направленных на устранение АГ, в которых оценивается их влияние на возникновение клинически...
!-->
