ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ СНА

08.11.2017
269

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России»

По данным популяционных исследований, в современном мире обструкционное апноэ сна диагностируется примерно у 10% взрослых людей. При наличии же у пациентов сердечно-сосудистых патологий, приводящих к задержке в организме натрия и воды, распространенность этого заболевания возрастает до 50 — 83%.

Обструктивное апноэ сна (ОАС) – гетерогенное парасомническое (возникающее во сне) заболевание, характеризующееся рядом типичных признаков, варьирующих по времени и интенсивности в зависимости от тяжести болезни:

  • глоточными коллапсами и дыхательными паузами более 10 секунд, с сохраненными дыхательными усилиями;
  • частыми ночными десатурациями (падениями насыщения артериальной крови кислородом);
  • наличием характерных дневных проявлений (избыточная сонливость, артериальная гипертензия, сердечные аритмии, инсулинорезистентность, метаболические нарушения).

Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10):

  • G 47.3 — апноэ во сне (центральное, обструктивное).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Только за последние 30 лет количество пациентов с обструктивным апноэ сна (ОАС) в мире увеличилось более чем в 10 раз. В развитых странах средний возраст установления диагноза ОАС за указанный период снизился с 62 до 35 лет. При этом в общей популяции пациентов на 42% увеличилась доля женщин.

Существуют убедительные доказательства причинно-следственной связи ОАС с артериальной гипертензией (АГ), ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией и инсультом. Неудивительно, что в большинстве случаев ОАС рассматривается как независимый предиктор преждевременной сердечно-сосудистой смерти. Так, более 78% пациентов ОАС погибают от фатальных сердечно-сосудистых осложнений.

Наблюдения последних лет показывают, что пациенты ОАС тяжелого течения в 4,8 раза чаще умирают от онкологических заболеваний.

ЭТИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

По современным представлениям, этиология ОАС связана с причинами развития глоточных коллапсов во время сна (рис.1), которые могут происходить как у здоровых лиц, так и у пациентов с ожирением, инсулинорезистентностью, метаболическими нарушениями, сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Выделяют различные варианты нарушений дыхания в период сна: помимо собственно апноэ сна, они включают еще 4 различных синдромных комплекса (табл. 1) .

Что же касается самого парасомнического заболевания в виде апноэ сна (остановки дыхания во сне), то его классифицируют на обструктивное апноэ сна и центральное апноэ сна (табл. 2).

Тяжесть заболевания описывается индексом апноэ-гипопноэ (ИАГ) — суммарным числом событий узости (гипопноэ) и окклюзии (апноэ) глотки (соб.) к 1 часу регистрации сна:

  • ИАГ свыше 5 соб./час — начало болезни;
  • ИАГ 5-15 соб./час — легкое течение заболевания:
  • ИАГ 15-30 соб./час — среднетяжелое течение;
  • ИАГ > 30 соб./час — тяжелое течение.

Гендерный фактор

В крупномасштабных международных исследованиях (Буссельтон, 1995 г., Пенсильвания, 2001 г., Висконсин, 2008 г.) с участием взрослых лиц среднего возраста распространенность ОАС среди мужчин значительно превышала таковую среди женщин (25,9 против 5,5%). Самая низкая частота апноэ сна выявляется у женщин фертильного возраста с резким ее нарастанием после менопаузы.

Установлена крайне высокая распространенность ОАС среди женщин с синдромом поликистозных яичников (49,5%). Встречаемость заболевания среднетяжелого течения у женщин в период постменопаузы в 4 раза превышала таковую у женщин в период пременопаузы, что нельзя объяснить только возрастным фактором.

Сон и сужения ротоглотки

Фарингальный коллапс, сопровождающийся храпом, считается основной проблемой пациентов ОАС. Особенностью коллапса является его развитие во время глубокого сна и сновидений. Дыхательное усилие в такие периоды не регулярно. В результате уменьшения нейрогенного контроля активности двигательных нейронов верхних дыхательных путей (ВДП) наблюдается снижение активности мышц-дилататоров и развитие узости. Незначительное сужение ротоглотки (гипопноэ, респираторные усилия с мозговыми активациями в период сна) способно полностью прекратить эффективную вентиляцию.

Наибольшая выраженность таких событий наблюдается при недостатке серотонина 2А (5-НТ2А). При этом, к сожалению, рецепторы для агонистов 5-НТ2А не могут рассматриваться как перспективная фармакологическая мишень, т.к. активация других нейронных путей приводит к существенным побочным эффектам у пациентов с ОАС.

Кардиоваскулярный и метаболический факторы

За последние 20 лет увеличение числа людей с ожирением и чрезмерным потреблением воды и натрия существенно повысило распространенность ОАС в общей популяции, в особенности среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 3).

Существуют взаимные связи между частотой апноэ сна и кардиоваскулярными заболеваниями. Так, встречаемость АГ у пациентов с ОАС варьирует от 35 до 80% и коррелирует с тяжестью апноэ сна. Более 60% больных ОАС с ИАГ> 30 соб./час имеют выраженную АГ. В свою очередь, около 40% пациентов с АГ имеют среднетяжелую форму ОАС.

Существуют доказательства того, что апноэ сна индуцирует внутрисосудистое воспаление. ОАС существенно увеличивает сердечно-сосудистые риски, включая случаи АГ, дислипидемии, фибрилляции предсердий, инсульта, сердечной недостаточности. Отметим, что у мужчин эта зависимость отмечается чаще, чем у женщин.

10-летнее наблюдательное исследование среди испанских мужчин выявило следующие показатели возрастания сердечно-сосудистой смерти в зависимости от наличия и тяжести ОАС:

  • 0,3/100 человеко-лет — у здоровых лиц (n=264);
  • 0,55/100 человеко-лет при среднетяжелом ОАС (n=403);
  • 1,06/100 человеко-лет у пациентов с нелеченым тяжелым ОАС (n = 235).

В этих же группах отмечался аналогичный пошаговый рост числа нефатальных сердечно-сосудистых событий: 0,45, 0,89, и 2,13/100 человеко-лет соответственно.

Ассоциация тяжелого нелеченого ОАС с низкой вероятностью выживания и дожития была также подтверждена в висконсинском исследовании 2008 г. и в специальном анализе результатов исследования «Sleep Heart Health Study» 2001 г.

Ожирение и ночная гиповентиляция

Ожирение и ночная гиповентиляция формируют у пациентов с ОАС устойчивую интермиттирующую гипоксемию и хроническую ночную гипоксию. Они служат пусковым механизмом нарушения основного обмена и метаболических расстройств.

Посталиментарный термогенез (тепло, которое вырабатывает организм для обеспечения работы всех своих систем) у больных с избыточной массой тела существенно снижен. Вследствие этого происходят изменения в активности симпатической нервной системы и нарушается чувствительность β-адренорецепторов к катехоламинам. Установлена независимая связь между расходом энергии в покое и выраженностью ОАС. Так, нарастание тяжести ОАС увеличивает дыхательный коэффициент, что приводит к парадоксальному окислению углеводов вместо жиров и активирует «стресс-системы»; этот механизм признается ведущим в развитии инсулинорезистентности и ожирения у больных ОАС.

Поддержание баланса свободных радикалов в организме обеспечивает антиоксидантная система, состоящая из уратов, глутатиона, убихинона, тиоредоксина и некоторых белков (ферритин, трансферрин, церулоплазмин, лактоферрин). При дисбалансе между реактивными формами кислорода (ROS) и антиоксидантной защитой возникает окислительный стресс. Интермиттирующая ночная гипоксемия и гипоксия, сопровождающая ОАС, приводит к существенной активации НАДФН-оксидаз, способствующих окислительному повреждению и усилению воспалительного ответа.

Обструктивное апноэ сна рассматривается как независимый фактор риска развития толерантности к глюкозе (инсулинорезистентность, гипергликемия натощак) и сахарного диабета 2 типа. Частота нарушений углеводного обмена у пациентов с разной выраженностью ОАС имеет следующие показатели:

  • 2 9,6% — при ОАС легкого течения;
  • 50% — при заболевании средней тяжести;
  • 61,8% — при тяжелом течении апноэ.

Установлено, что увеличение ИАГ у пациентов ОАС на 1 единицу увеличивает уровень инсулина натощак и HOMA-индекс на 0,5%. Более того, уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) и глюкозы натощак оказался существенно выше у пациентов ОАС по сравнению с лицами без ОАС, независимо от их индекса массы тела.

Общая схема патогенеза нарушений углеводного и жирового обмена у пациентов ОАС включает в себя несколько взаимосвязанных звеньев (рис. 2).

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОАС

Ведущая роль ОАС в поражении органов-мишеней при сердечно-сосудистой патологии подтверждается многочисленными доказательствами. В настоящее время получены убедительные данные того, что апноэ сна способствует поражению органов-мишеней у пациентов ОАС+АГ.

Кровеносные сосуды

ОАС у пациентов АГ повышает жесткость крупных артерий, что способствует ремоделированию левого желудочка (ЛЖ). Больные ОАС имеют более выраженную ригидность аортальной стенки и более низкую растяжимость крупных артерий, чем пациенты групп контроля. При ОАС выявляются все известные признаки раннего атеросклероза: снижение эндотелий-зависимой вазодилатации, утолщение комплекса интима–медиа сонных артерий, повышение аортальной жесткости.

Сердце

По сравнению с нормотензивными пациентами без апноэ сна диаметр левого предсердия, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ, индекс массы и степень гипертрофии ЛЖ одинаково повышались как у пациентов с ОАС без АГ, так и у больных АГ без ОАС. При этом указанные параметры были гораздо выше у больных, имевших оба заболевания.

У пациентов с ОАС, как страдающих АГ, так и не имеющих гипертензии, снижаются систолическая и диастолическая функции левого и правого желудочков. Таким образом, ОАС, независимо от ожирения и АГ, может вызывать изменения сердца, предрасполагающие к появлению фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности.

Почечная экскреция альбумина

Распространенность ОАС у больных хроническими заболеваниями почек выше, чем в популяции в целом. Хорошо описана взаимосвязь апноэ сна с протеинурией и уменьшение протеинурии после лечения ОАС. Правда, остается не до конца ясным, носит ли такая взаимосвязь самостоятельный характер или же зависит от индекса массы тела и артериального давления.

Сетчатка

Поражение сосудов сетчатки в результате ОАС и АГ может влиять на функцию зрительного нерва и повышать риск его ишемического повреждения. К офтальмологическим нарушениям, связанным с ОАС, относятся:

  • не артериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия;
  • застойный сосок зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления;
  • оптическая нейропатия с дефектами поля зрения, которая может имитировать глаукому. К настоящему времени нет однозначных доказательств, что ОАС может сопровождаться развитием глаукомы.

Инсульт

У пациентов с острым ишемическим инсультом или транзиторной ишемической мозговой атакой встречаемость апноэ сна значительно выше (50–70%), чем в популяции в целом за счет того, что инсульт облегчает развитие ОАС. В то же время ОАС является непосредственным фактором риска развития инсульта.

ДИАГНОСТИКА

При оценке клинических проявлений ОАС удобно использовать специальные вопросники. В них выделяют клинические симптомы и маркеры заболевания, которые для удобства клинической верификации оценивают в баллах — по шкале STOP BANG (табл. 4).

Чувствительность и специфичность шкалы STOP BANG:

  • для начальной верификации ОАС (ИАГ > 5 соб./час) —65,6 и 60%;
  • для среднетяжелого течения ОАС (ИАГ >1 5 соб./час) — 74 и 53%;
  • для тяжелого течения ОАС (ИАГ > 30 соб./час) — 80 и 49%.

Диагностические значения отношения шансов верификации ОАС (ИАГ >5 соб./час) для различных клинических маркеров:

  • индекс массы тела более 35 кг/м2 — 1,949 (95% CI, 0,792-4,798);
  • возраст старше 50 лет — 4,024 (95%CI, 2,023-8,003);
  • охват шеи более 40 см — 4,943 (95% CI, 1,963-12,446);
  • мужской пол — 2,767 (95% CI, 1,419-5,396).

Приведенные показатели убедительно свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности вопросника STOP BANG в повседневной клинической практике при его применении в целях отбора пациентов для аппаратной диагностики ОАС.

Аппаратная диагностика

Аппаратная диагностика ОАС направлена на верификацию (объективную регистрацию) явлений дыхательных нарушений (апноэ, гипопноэ, респираторные усилия с мозговыми активациями в период сна) и их последствий (десатурация, нарушения ритма, вариации артериального давления).

На практике методы верификации ОАС разделяют на различные диагностические уровни в зависимости от количества регистрируемых каналов (табл. 5).

Клиническое выполнение диагностического алгоритма ОАС проводится в большинстве случаев амбулаторно. В первую очередь, отбираются пациенты, подозрительные в отношении апноэ сна:

  • больные сердечно-сосудистыми заболеваниями с ожирением, метаболическими нарушениями и формирующейся резистентной АГ;
  • больные сахарным диабетом 2 типа с плохим контролем сахаров крови;
  • больные слегочными заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) и метаболическими нарушениями (фенотип бронхитический/ метаболический);
  • больные психиатрического, неврологического, эндокринологического, хирургического профиля с явлениями избыточной дневной сонливости и нарушениями когнитивных функций.

ЛЕЧЕНИЕ

К сожалению, на сегодня не существует лекарственной субстанции или другой молекулы с доказанными терапевтическими свойствами, способной эффективно прекращать явления глоточных коллапсов при апноэ сна.

Таким образом, обоснованная и безопасная лечебная тактика у пациентов с ОАС включает два основных компонента:

  • консервативная терапия (изменение образа жизни, снижение массы тела, отказ от алкоголя, физические нагрузки);
  • респираторная поддержка.

Изменение образа жизни

Этот аспект должен рассматриваться как необходимая составная часть ведения всех пациентов с ОАС, поскольку у них очень часто встречаются ожирение и малоподвижный образ жизни. При легком течении ОАС этих мер может быть достаточно для коррекции апноэ сна. Более того, если эпизоды ОАС установлены только в положении на спине (полисомнографическая регистрация), то терапия таких пациентов может свестись просто к рекомендации избегать такого положения тела во время сна.

Снижение массы тела

На сегодняшний день отсутствуют широкомасштабные исследования о влиянии похудения на тяжесть течения ОАС. В то же время в ряде исследований снижение массы тела с помощью диеты и хирургических методов приводило к существенному уменьшению тяжести ОАС. Так, снижение веса у пациентов ОАС на 10% уменьшало ИАГ на 26% (95% Cl 18–34 %).

Отказ от алкоголя

Употребление алкоголя повышает частоту и длительность апноэ из-за комбинированного влияния сниженного мышечного тонуса верхних дыхательных путей и подавления реакции пробуждения. Доказано, что умеренное и значительное потребление спиртных напитков приводит к повышению АД как у нормотензивных, так и у гипертензивных пациентов с ОАС. В связи с этим предполагается, что уменьшение приема алкоголя способствует уменьшению тяжести ОАС и АГ.

Физические нагрузки

Несмотря на веские теоретические предпосылки, эффективность коррекции апноэ сна с помощью физических нагрузок остается малопонятной. При этом обнаружено, что недостаточная физическая активность связана с нарастанием тяжести ОАС, независимо от изменения массы тела. Кроме того, у пациентов с ОАС+АГ регулярные аэробные физические тренировки приводят к достоверному снижению АД.

Респираторная поддержка (СРАР-терапия)

Патогенетической терапией для пациентов ОАС является СРАР-терапия (от англ. Continuous Positive Airway Pressure) — вентиляция легких с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. СРАР-терапия представляет собой вариант неинвазивной вентиляции легких — метода искусственной вентиляции легких, при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей). Использование носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод у пациентов с ОАС в стационарных и амбулаторных условиях. В настоящее время СРАРтерапия выделена в особую категорию — «респираторная поддержка», т.к. она способна устойчиво контролировать просвет верхних дыхательных путей без влияния на дыхательный рисунок пациента, т.е. не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием (рис. 3).

Стабилизация давления в верхних дыхательных путях на вдохе и выдохе устраняет возможность развития окклюзии дыхательных путей (апноэ сна) у пациента в ночной период времени. СРАР-терапия проводится через носовую маску в домашних условиях

В последние годы опубликовано несколько крупных исследований эффективности СРАР-терапии при ОАС. Так, в метаанализ Iftikhar IH et al. (2014 г.) были включены 50 рандомизированных клинических исследований с наличием контрольных групп, опубликованные с 2006 по 2014 гг. К критериям включения в исследование относились:

  • длительность СРАР-терапии ≥ 4 недель;
  • рефрактерная АГ при наличии ОАС;
  • 24-часовое суточное мониторирование артериального давления (АД) до и после СРАР-терапии.

По сравнению с контролем СРАР-терапия снизила 24-часовое систолическое АД на 6,74 мм рт. ст. (95% CI, — 9,98 до — 3,49; P=0,002) и 24-часовое диастолическое АД на 5,94 мм рт.ст. (95% CI, — 9,40 до — 2,47; P=0,001).

В целом на сегодняшний день СРАР-терапия признана наиболее эффективным немедикаментозным способом коррекции явлений ОАС и рефрактерной АГ. Отсутствие четких представлений о возможностях медикаментозной терапии АГ у пациентов с ОАС, наличие данных о поражении органов-мишеней и высоком риске фатальных сердечно-сосудистых осложнений при рефрактерной АГ + ОАС ставит СРАРтерапию в разряд первоочередных лечебных мероприятий.

При этом важно подчеркнуть: положительное лечебное действие СРАР-терапии достигается только при выполнении алгоритма ступенчатого подбора уровня лечебного давления СРАР с контролем эффективности терапии через кратные промежутки времени.

Список литературы

1. Araújo Lda S, Fernandes JF, Klein MR, Sanjuliani AF. Obstructive sleep apnea is independently associated with inflammation and insulin resistance, but not with blood pressure, plasma catecholamines, and endothelial function in obese subjects. Nutrition. 2015 Nov-Dec; 31 (11—12): 1351—7.

2. Ifergane G, Ovanyan A, Toledano R, Goldbart A, Abu-Salame I, Tal A, Stavsky M, Novack V. Obstructive Sleep Apnea in Acute Stroke: A Role for Systemic Inflammation. Stroke. 2016 May; 47 (5): 1207—12.

3. Iftikhar IH, Valentine CW, Bittencourt LR, Cohen DL, Fedson AC, Gíslason T, Penzel T, Phillips CL, Yu-sheng L, Pack AI, Magalang UJ. Effects of continuous positive airway pressure on blood pressure in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea: a meta-analysis. J Hypertens. 2014 Dec; 32 (12): 2341—50; discussion 2350.

4. Kasai T, Floras JS, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease: a bidirectional relationship. Circulation 2012; 126:1495—510.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь