ОСТЕОАРТРИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Диагностика

1.

• При обследовании пациента с подозрением на остеоартрит (ОА) коленного сустава рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение полноценного клинического осмотра: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В, уровень достоверности доказательств (УДД) – 3 [1].

• Ведущим клиническим симптомом деформирующего остеоартрита (ОА) коленного сустава является боль, усиливающаяся при движениях или нагрузке на сустав, к концу дня, при охлаждении и в сырую погоду. Интенсивность болевого синдрома прямо не коррелирует со стадией заболевания и степенью морфологических изменений в суставе [1].

• На ранних стадиях боль болевой синдром носит непостоянный характер и может самопроизвольно купироваться. Тем не менее интегральные показатели выраженности боли нередко сопоставимы с терминальной стадией заболевания [1].

• Для боли при ОА характерно постепенное начало. Боль может быть как диффузной, так и локальной, сопровождатьсч умеренным отеком (припухлостью) и легкой крепитацией. Возможны жалобы пациента на «стартовые боли», т.е. боли, возникающие после периодов покоя и проходящие на фоне двигательной активности. При более выраженных стадиях ОА может отмечаться ночная боль, свидетельствующая о присоединении воспалительного компонента [1].

• Скованность движений при ОА может наблюдаться утром, или после периода покоя: она непродолжительна и проходит после начала движений через несколько минут [1].

• По мере прогрессирования патологического процесса боль приобретает хронический характер, появляются ограничение амплитуды движений в суставах (контрактура), крепитация, деформация (варусная или вальгусная) сустава и увеличение его в размерах, периодические синовиты [1].

• Хроническая боль при ОА приводит к миостатическому дисбалансу и нарушению сенсомоторной функции, в результате чего развивается атрофия мышц, вызывающая вторичные функциональные нарушения [1]. Ухудшение проприоцепции влечет мышечную слабость в сочетании с повышением чувства «разболтанности» сустава [1].

В результате этого пациенты испытывают затруднения при приседании или опоре на колено, подъеме или спуске по лестнице, а также подъеме со стула или кресла [1].

Постепенно происходит изменение походки – появляется хромота и необходимость в дополнительной опоре при ходьбе [1].

• К факторам, ассоциированным с развитием и прогрессированием ОА коленного сустава, относятся [1]:

– возраст >50 лет;

– ожирение (при индексе массы тела >30 риск раннего ОА увеличивается втрое);

– изменение оси нижней конечности (в любой из трех плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения;

– уменьшение объема и силы мышц нижней конечности;

– любое нарушение нормальной биомеханики сустава;

– травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника;

– воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз (кровоизлияние в полость сустава);

– полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).

2.

• Рекомендовано выполнить ортопедический осмотр и оценку функции сустава: оценку общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела: УУР – С, УДД – 5 [1].

• Пальпаторная болезненность в проекции суставной щели при объективном обследовании пациента с подозрением на ОА максимально выражена в области пораженного отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника [1].

• Причиной возможного формирования при ОА хронического болевого синдрома, сопровождающегося механической аллодинией и гипералгезией, служит постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы [1].

• По мере прогрессирования ОА коленного сустава появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура) вначале при сгибании, а затем и разгибании коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. При синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника (патологическое колебание сесамовидной кости, которая входит в состав коленного сустава) [1].

3.

Клинические критерии ОА коленных суставов Американской коллегии ревматологов (ACR), приводимые в действующих российских клинических рекомендациях по гонартрозу [1], представлены в таблице 1. Добавим, что, согласно рекомендациям другой зарубежной ассоциации – Европейской лиги против ревматизма (EULAR), диагноз ОА может быть установлен клинически при наличии у пациента следующих признаков: возраст >40 лет + боль в коленном суставе, возникающая при нагрузке + непродолжительная утренняя скованность + функциональные нарушения + ≥1 типичного физикального признака (крепитация, ограничение движений, костные разрастания). Т...