ОСТЕОАРТРИТ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Диагностика

1.

• При оценке жалоб и осмотре пациента рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома на фоне остеоартрита (ОА): постепенное начало боли; боль в течение большинства дней предыдущего месяца; усиление боли при ходьбе и стихание после отдыха (механическая боль); «стартовые боли» (кратковременные эпизоды интенсивной боли в суставах, возникающие после периодов покоя и проходящие на фоне двигательной активности); припухлость сустава (за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки); утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин; крепитация в суставе; ограничение движений в суставе; изменение походки [1, 2]. Уровень убедительности рекомендаций (УУР) B, уровень достоверности доказательств (УДД) I b–II b [1].

• При выраженных стадиях ОА возможно также появление ночных болей в суставе, свидетельствующих о присоединении воспалительного компонента [1].

• Жалобы пациента с предполагаемым ОА могут также включать значительное снижение физической активности [2]. Течение ОА у различных больных весьма вариабельно: симптомы чаще имеют эпизодический характер, зависят от тяжести заболевания [1, 2].

• При первичном осмотре пациента с подозрением на ОА рекомендовано оценить и отразить в клинической документации [2]:

• болезненные суставы;
• интенсивность боли (по 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкале), ее продолжительность, наличие стартовой боли (утром, после периода покоя);
• сведения о купировании предыдущих рецидивов боли.

• В процессе физикального обследования (осмотр и пальпирование суставов) рекомендовано обращать внимание на такие признаки ОА, как крепитация, ограничение движений в суставе, увеличение объема сустава, костные разрастания, деформации (сгибательные контрактуры, укорочение конечности, плоскостопие, варусная или вальгусная деформация), нестабильность, отек периартикулярных тканей или синовит, болезненность при пальпации, атрофии околосуставных мышц [1, 2]: УУР D, УДД 4 [1]. Осмотр больного проводят в положениях больного стоя и лежа [1]. Также следует изучить влияние поражения суставов на выполнение бытовых функций, оценить походку, выявить нарушения сна и депрессию, вызванных болью [2].

2.

• Факторы риска развития и прогрессирования ОА коленных суставов отражены в таблице 1. К наиболее частым коморбидным состояниям при ОА, способствующим его прогрессированию, относятся [2]:

• ожирение;
• артериальную гипертензию;
• атеросклероз и ассоциированные с ним состояния (ишемическая болезнь сердца, периферический атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия);
• сахарный диабет;
• патологию щитовидной железы;
• хроническую обструктивную болезнь легких;
• токсические висцеропатии;
• патологию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ)..

• Симптомы тревоги («красные флаги») при боли в суставах, требующие дифференциальной диагностики [2]:

• симметричный полиартрит (возможен коллагеноз);
• моноартрит (возможна травма сустава в анамнезе, что требует консультации ортопеда);
• длительная утренняя скованность сустава (более 30 мин) с невозможностью совершить движения в суставах, особенно суставах кисти и стоп (возможен коллагеноз);
• возникновение боли после значимого стресса – травмы, переохлаждения, операции и т.п. (возможен коллагеноз);
• появление боли после перенесенного инфекционного заболевания (возможен инфекционный артрит);
• боли у молодых мужчин, злоупотребляющих белковыми коктейлями в фитнес-центрах (возможна подагра);
• боли у пациентов с дисплазией соединительной ткани (необходима консультация ортопеда для подбора ортопедических приспособлений, снижающих нагрузку на сустав);
• боли в суставах у больных с патологией щитовидной железы или у больных с сахарным диабетом (необходима консультация эндокринолога и акцент внимания на нейропатический компонент боли);
• безрезультатность множества обследований, вовлечение в патологический процесс группы мышц, болезненность мышц, острофазовые белки в анализах (возможна ревматическая полимиалгия);
• боли у астеничных женщин с анамнезом частых заболеваний в детском возрасте (необходимо исключение инфекционного артрита).

3.

В схеме приведены достаточно широко используемые клинические критерии ОА Американского колледжа ревматологов (ACR; УУР D, УДД 4, чувствительность – 95%, специфичность – 69%) [1, 3, 5]. Наряду с ними в мировой практике применяются клинические критерии ОА Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритания (NICE) и Европейской лиги против ревматизма (EULAR; табл. 2).