ОСТЕОПОРОЗ

Большие масштабы распространенности остеопороза усугубляются тем обстоятельством, что из-за «безмолвного» течения он зачастую диагностируется у пациентов уже по факту переломов костей. Все это требует тщательной диагностики при малейших подозрениях на это заболевание и, соответственно, своевременного лечения.

По определению ВОЗ, остеопороз – это системное заболевание скелета с характерным снижением костной массы и изменениями микроархитектоники костной ткани, приводящими к повышенной хрупкости кости и переломам.

Коды заболевания по МКБ-10:

• М80 — остеопороз с патологическим переломом;
• M81 — остеопороз без патологического перелома;
• M82 — остеопороз при болезнях, классифицированных в других рубриках.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

В России среди лиц в возрасте ≥ 50 лет остеопороз (ОП) выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43 и 44% соответственно. В абсолютных показателях ОП страдают около 14 млн. человек, еще 20 млн. имеют остеопению. В 1990 г. во всем мире было отмечено 1,7 млн. случаев перелома шейки бедра кости. Исходя из темпов роста населения и увеличения продолжительности жизни, предполагается, что к 2050 г. данная цифра составит 6,3 млн.

В зависимости от причин, приводящих к ОП, различают первичный и вторичный ОП (табл. 1). Первичная форма заболевания занимает 95% в структуре ОП у женщин (постменопаузальный ОП) и 80% в структуре ОП у мужчин (в основном у лиц старше 50 лет). Соответственно, доля вторичной формы заболевания в общей структуре ОП составляет 5% у женщин и 20% у мужчин. Отметим, что идиопатический и ювенильный ОП, которые относятся к первичным формам заболевания и развиваются у женщин до менопаузы, у молодых мужчин и детей, встречаются крайне редко.

ЭТИОЛОГИЯ

Набор массы костной ткани происходит в детском и подростковом возрасте, достигая максимума к 20—30 годам. После достижения пика до 35—40 лет костная масса остается практически неизменной, а далее начинает постепенно уменьшаться.

Костная ткань находится в состоянии постоянного изменения. Одновременно происходят два противоположных процесса — костеобразование и костная резорбция, от баланса которых зависит минеральная плотность (МПК), качество и прочность кости. В условиях дефицита эстрогенов этот баланс смещается в сторону потери костной массы. Однако дефицит эстрогенов — не единственная причина снижения МПК, как считали раньше. Ремоделирование костной ткани зависит от состояния фосфорно-кальциевого обмена, уровня паратиреоидного гормона, витамина D, гормона роста, кальцитонина, тиреодных гормонов, глюкокортикоидов и др. Все влияния на состояние метаболизма костной ткани реализуются через основные регуляторные системы остеобластогенеза (канонический wnt-сигнальный путь) и остеокластогенеза (RANKL/ RANK/ OPG).

У женщин темпы снижения минеральной плотности кости значительно выше, чем у мужчин, что обусловлено дефицитом эстрогенов в период пери- и постменопаузы.

В целом, все факторы риска развития ОП и связанных с ним переломов можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (табл. 2).

ДИАГНОСТИКА

Примерно в половине случаев ОП протекает бессимптомно, и его первым клиническим проявлением может быть перелом. При этом, к сожалению, лишь треть переломов, связанных с ОП, становится причиной обращения к врачу. Своевременно не диагностированные переломы могут приводить к хронической боли, деформации костей и снижению трудоспособности.

Заподозрить ОП в отсутствие клинических признаков перелома можно по наличию кифоза и уменьшению роста (> 2,5 см за год или > 4 см за всю жизнь).

Переломы костей при ОП могут быть различной локализации. В то же время для постменопаузального ОП наиболее типичны переломы тел грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости, проксимального отдела бедренной кости, для гиперпаратиреоза — трубчатых костей, для глюкокортикоидного ОП — множественные компрессионные переломы тел позвонков. Причиной переломов при ОП часто становятся минимальные травмы. Перелом при минимальной травме (низкотравматичный перелом) определяют как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека. Важно отметить, что риск переломов при более тяжелых травмах у больных ОП повышен. Современные рекомендации, которые базируются на данных доказательной медицины, предлагают провести оценку риска ОП у всех обратившихся к врачу лиц в возрасте ≥50 лет. К соответствующим мероприятиям относятся:

• клиническая оценка факторов риска ОП и сопряженных переломов;
• оценка 10-летнего риска переломов по системе FRAX;
• решение вопроса о назначении рентгеновской денситометрии;
• проведение рентгеновской денситометрии (скрининга) у следующих категорий пациентов: – женщины ≥ 65 лет; – мужчины ≥ 70 лет; – женщины < 65 лет в постменопаузе с наличием факторов риска; – пациенты, которые имеют заболевания/ состояния, сопровождающиеся снижением костной массы, или принимают препараты, повышающие риск ОП (табл. 1).

Алгоритм FRAX Согласно современным рекомендациям, если в ходе оценки жалоб пациента, анамнеза, физикального обследования и рентгенографии позвоночника низкотравматические переломы не выявлены, решение о необходимости назначения терапии ОП принимается на основании алгоритма FRAX (Fracture Risk Assessme...

М.Э. ТЕЛЬНОВА, Н.А. ПЕТУНИНА