ОСТЕОПОРОЗ

Диагностика

1.

• До развития низкотравматического перелома остеопороз (ОП) не имеет клинических проявлений [1, 2].
• Все клинические факторы риска, включенные в модель расчета риска переломов ВОЗ (FRAX), и нюансы их оценки приведены на русскоязычной странице официального сайта FRAX. Практическому врачу удобно выяснить наиболее важные детали анамнеза, сразу включив их в анализ вероятности перелома FRAX, в модель, разработанную для России [3].
• Скрининг для выявления групп с высокой вероятностью переломов рекомендован с использованием алгоритма FRAX среди всех женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет [1, 2].

2.

• При физикальном обследовании заподозрить компрессионный(ые) перелом(ы) деформации тела позвонка(ов) позволяют:
- снижение роста пациента на ≥2 см за 1–3 года регулярного наблюдения или ≥на 4 см за период, прошедший после 25-летнего возраста. При измерении роста в пользу возможных компрессионных переломов позвонков говорит также невозможность пациента полностью распрямиться, наличие расстояния от стены до затылка;
- складки кожи на спине и боках (симптом «лишней кожи»), уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев;
- характерная кифотическая деформация грудной клетки, относительное увеличение живота в объеме («выпячивание» передней брюшной стенки), относительное удлинение конечностей и укорочение грудной клетки;
- перерастяжение шеи, боль, натяжение связок, нарушения стула и дизурические явления (уменьшение объема грудной и брюшной полости), спазм мышц, нарушение вдоха, боли в сердце, изжога, остеоартрит тазобедренного сустава.
Сводный портрет пациента с клиническими проявлениями множественных компрессионных деформаций тел позвонков приведен на рисунке 1.

• Также при физикальном обследовании следует обращать внимание на симптомы заболеваний, приводящих к вторичному ОП (генетические, гипогонадные, эндокринные, гематологические и другие нарушения), которые достаточно специфичны для каждой патологии [1, 2].

3.

• При переломах в анамнезе необходимо уточнить их локализацию и характер травмы. При низкотравматических переломах крупных костей скелета (бедра, тел(а) позвонков(а), множественных переломов), выявленных в анамнезе или при обследовании, рекомендовано устанавливать диагноз ОП и назначать лечение НЕЗАВИСИМО ОТ РЕЗУЛЬТАТОВ ДЕНСИТОМЕТРИИ ИЛИ FRAX (при условии исключения других заболеваний скелета). Наличие единственного перелома тела позвонка повышает риск последующих переломов позвонков в 3–5 раз, а риск переломов бедра и другой локализации – в 2–3 раза [1, 2].
• В отличие от ОП, низкотравматический перелом в остром периоде, как правило, имеет яркую клиническую картину. Он сопряжен с болью, нарушением функции и диагностируется рентгенологически врачом-травматологом, который в зависимости от характера предшествующей травмы может заподозрить ОП [1, 2].

4.

• Лабораторные методы исследования – клинический, биохимический анализ крови (обязательно) и другие методы (по показаниям) – рекомендуется проводить всем пациентам с впервые установленным диагнозом ОП, а также при неэффективности ранее назначенной терапии для дифференциальной диагностики с другими причинами повышенной хрупкости скелета (табл. 1).
• Результаты клинического и биохимического анализа крови при первичном ОП не имеют специфических изменений. Выявление анемии, повышенного СОЭ, нарушений фосфорно-кальциевого обмена позволяет заподозрить другие заболевания, приводящие к снижению прочности скелета, или какую-либо причину вторичного ОП. Кроме того, лабораторные исследования позволяют уточнить ограничения к назначению той или иной терапии (например, гипокальциемия – противопоказание к назначению антирезорбтивных препаратов, гиперкальциемия и повышение ЩФ – к назначению терипаратида и т.д.). Лабораторные исследования следует повторять при неэффективности терапии ввиду возможности развития сочетанных заболеваний или дефицита витамина D как причины недостаточного ответа на лечение [1, 2].

5.

• Стандартное рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4–L5) в боковой проекции для выявления компрессионных переломов тел позвонков рекомендовано пациентам с болью в спине, снижением роста на 4 см за жизнь или на 2 см при регулярном медицинском контроле, больным, принимающим глюкокортикоиды (ГКС), имеющим длительно некомпенсированный сахарный диабет (СД) 2 типа или находящимся на инсулинотерапии, а также пациентам c диагностированными переломами другой локализации. Наиболее значимые факторы риска развития компрессионных переломов тел позвонков – применение ГКС и СД 2 типа [1, 2].

• Компрессионный перелом тела позвонка – снижение высоты тела позвонка (компрессионная деформация) в переднем, среднем или заднем отделах на ≥20% по сравнению с другими отделами этого же позвонка (рис. 2).