ОСТРАЯ БОЛЬ В ГОРЛЕ И ОБОСНОВАННОСТЬ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит).

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, межрегиональная общественная организация «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов»,

Союз педиатров России, Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням». 2021. ID: 306. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/306_2 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России)

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу Для цитирования: Острая боль в горле и обоснованность назначения

антибиотикотерапии. Алгоритмы диагностики и лечения. Терапия. 2022; 8(9S): 38–51.

Doi:  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2022.9suppl.38-51

Диагностика

1

Возможные неинфекционные причины боли в горле чрезвычайно разнообразны: курение, перенапряжение голосовых связок, загрязнение воздуха, профессиональные вредности (регулярное влияние вредных поллютантов), воздействие высоких или низких температур (в том числе их перепады), применение некоторых лекарств (ингибиторов АПФ, ингаляционных глюкокортикостероидов, химиотерапевтических средств и др.), ряд сопутствующих заболеваний (гастроэзофагеальный рефлюкс, болезни щитовидной железы и др.). В клиническом плане неинфекционная боль в горле, в отличие от инфекционной, как правило, характеризуется более низким темпом нарастания и меньшей выраженностью на пике, причем в случае постоянного воздействия раздражающего фактора при достижении своего максимума она может выходить на длительное плато (хроническая боль). Однако следует учитывать, что неинфекционная и инфекционная боль нередко «пересекаются» друг с другом [2].

2

Наиболее часто боль в горле имеет инфекционную природу [2]. К самым распространенным возбудителям инфекционного острого тонзиллофарингита (>80% у взрослых) относятся респираторные вирусы, включая аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус, т.е. заболевание зачастую выступает спутником ОРВИ. Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, или Streptococcus pyogenes); при этом с ним связано лишь 5–15% случаев острого тонзиллофарингита (ОТФ) во взрослой популяции (и только эти случаи требуют назначения антибиотикотерапии), причем у пациентов старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии минимальна. Еще более редкие бактериальные возбудители ОТФ – спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), анаэробы. Острый тонзиллит может быть одним из возможных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [1].

3

• При неосложненном ОТФ боль в горле, как правило, симметрична. ОТФ вирусной этиологии обычно сопровождается такими катаральными ОРВИ-симптомами, как ринит, конъюнктивит, кашель. В свою очередь, для течения ОТФ, предположительно связанного с БГСА, характерны увеличение подчелюстных и/или переднешейных лимфоузлов, фебрильная лихорадка (хотя в некоторых случаях БГСАтонзиллофарингит протекает и с субфебрильной или нормальной температурой тела), острая боль в горле при отсутствии катаральных явлений [1]. Также для ОТФ, вызванного БГСА, характерна сезонность (конец зимы – ранняя весна). Однако однозначно выявить бактериальный ОТФ по одним лишь симптомам не представляется возможным [1].

• Увеличение миндалин при ОТФ носит симметричный характер, что позволяет дифференцировать ОТФ от паратонзиллярного абсцесса [1]. При ОТФ, вызванном БГСА, возможно появление петехий на мягком нёбе. Вместе с тем такая же картина может наблюдаться и при ОТФ, связанном с вирусом Эпштейна–Барр. В последнем случае возможны также генерализованная лимфоаденопатия и нередко гепатомегалия и спленомегалия [1].

4

Для предварительной дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине и данным фарингоскопии несколькими зарубежными практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование шкал Центора или МакАйзека (табл.). Если у пациента ярко выражены специфические симптомы вирусной инфекции (ринит, кашель, охриплость и/или язвенные поражения слизистой оболочки полости рта, т.е. 0–1 балл по шкале Центора– МаАйзека), то в этой ситуации проведение бактериологического исследования и назначение антибиотикотерапии (АБТ) не показано. В остальных случаях указанные шкалы лишь помогают выявить пациентов с относительно высоким риском БГСАинфекции, но не позволяют установить диагноз с абсолютной точностью, ведь даже при максимальном результате (4 балла) вероятность бактериальной этиологии ОТФ составляет лишь 57% [1].