ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ

Среди всех заболеваний человека острый риносинусит — 5-я по распространенности причина назначения антибиотиков: например, в США 9% рецептов на антибиотики у взрослых и 21% у детей выписывается именно по поводу этого заболевания. Между тем реальная потребность в системном приеме антибактериальных средств имеется не более чем у 5% больных.

В связи с практической невозможностью развития воспаления только в полости носа без вовлечения слизистой оболочки околоносовых пазух (и наоборот) в последнее время вместо принятого ранее термина «синусит» рекомендуется формулировать диагноз как «риносинусит».

В соответствии с определением Европейского общества ринологов (ERS) острый риносинусит (ОРС) — это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа длительностью < 12 недель, соответствующее следующим критериям:

• наличие ≥ 2 симптомов, среди которых обязательно должно быть затруднение носового дыхания («заложенность» носа) и/или отделяемое из носа/ по задней стенке глотки. Другие (+/-) возможные симптомы — боль/давление в области лица, снижение или потеря обоняния (у детей этот признак в определении ОРС заменен на кашель в дневное и ночное время);
• наличие характерных эндоскопических признаков (слизисто-гнойные выделения преимущественно из среднего носового хода и/или отек/набухание слизистой оболочки преимущественно в среднем носовом ходе) и/или КТ-признаков (изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса — и/или околоносовых пазух).

При этом приведенное определение не подразумевает выполнение компьютерной томографии (КТ) в каждом случае (этот диагностический метод показан только в определенных ситуациях). Что касается эндоскопических признаков, то они в большинстве случаев могут быть зафиксированы оториноларингологом с помощью передней риноскопии или же терапевтом/врачом общей практики/педиатром при осмотре полости носа отоскопом (в большинстве стран мира диагностика и лечение неосложненного ОРС входят в компетенцию этих специалистов).

Добавим, что некоторые рекомендательные документы (в РФ, США) характеризуют риносинусит как острый при длительности заболевания не до 12, а лишь до 4 недель. Диагноз «рецидивирующий ОРС» считают правомочным при наличии ≥ 4 эпизодов ОРС в год с отчетливыми бессимптомными промежутками. При этом каждый из эпизодов должен соответствовать вышеуказанным критериям ОРС.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В рамках МКБ-10 используется топическая классификация ОРС — в зависимости от пораженной пазухи/пазух (табл.1).

Вместе с тем, с практической точки зрения, при неосложненном течении ОРС и отсутствии необходимости в инвазивных методах лечения топика поражения не играет первостепенной роли в определении тактики лечения, в связи с чем использование методов визуализации околоносовых пазух (рентгенография, компьютерная томография) не показано.

По тяжести течения выделяют три формы ОРС: с целью их различения во многих странах используется визуально-аналоговая шкала (табл. 2). К сожалению, в рамках этой классификации степень тяжести заболевания в первую очередь определяется на основе субъективной оценки пациентом своих ощущений, что делает ее достаточно размытой. Более того, объективные признаки (уровень лихорадки, степень отека слизистой оболочки, рентгенологические изменения и др.) также не всегда коррелируют со степенью тяжести ОРС, которая в конечном счете оценивается врачом по совокупности всех клинических данных и жалоб пациента.

Наиболее важна для врача классификация ОРС по этиологическому фактору, т.к. от нее напрямую зависит тактика лечения, а именно определение необходимости в системной противомикробной терапии:

• вирусные риносинуситы;
• бактериальные (в т.ч. одонтогенные);
• грибковые (чаще как суперинфекция и/или на фоне иммунодефицита);
• смешанные;
• аллергические;
• травматические.

Добавим, что ERS выделяет также т.н. поствирусный ОРС: он сопровождается сохранением ринологической симптоматики > 10 дней или усилением выраженности симптомов после 5-го дня заболевания при общей длительности < 12 недель и при этом не попадает под критерии бактериального ОРС. Однако этот термин до последнего времени остается спорным.

В данной статье будут рассмотрены лишь вирусные и бактериальные (неодонтогенные) ОРС, т.к. именно они наиболее часто встречаются в повседневной клинической практике.

ЭТИОЛОГИЯ

Поскольку вирусный ОРС наряду с другими катаральными симптомами (фарингит, ларингит, бронхит, конъюнктивит) является одним из типичных проявлений ОРВИ, спектр этиологически значимых вирусов включает риновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, респираторно-синцитиальные, аденовирусы и коронавирусы.

Список возбудителей бактериального ОРС также вполне типичен для респираторного тракта: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus и Moraxella catarrhalis. Наличие в этом спектре как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий с различными механизмами и распространенностью антибиотикорезистентности во многом определяет тактику выбора противомикробных средств. Кроме того, при ведении пациента необходимо учитывать вероятность участия в инфекционном процессе анаэробной флоры, особенно при изолированном фронтите, осложненном течении ОРС, одонтогенном верхнечелюстном сину...

>

О.В. КАРНЕЕВА, Д.П. ПОЛЯКОВ