ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ И ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

1. Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (острый тонзиллофарингит). Союз педиатров России, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов, международная общественная организация «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням», Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 306_3.

Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/306_3 [1]

2. Клинические рекомендации. Хронический тонзиллит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России. 2024. ID: 683_2.

Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/683_2 [2]

Адаптировано и переработано

Для цитирования: Тонзиллофарингит и хронический тонзиллит.

Терапия.  2025;11(3S):156–175.  https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2025.3suppl.156-175

Диагностика

1.

При неосложненном течении острого тонзиллофарингита (ОТФ) боль в горле, как правило, имеет симметричный характер. Специфический анамнез заболевания обычно отсутствует, за исключением эпидемиологических данных о пребывании пациента в очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки стрептококкового ОТФ достаточно редки) [1].

2.

• Для ОТФ, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы A (БГСА, S. pyogenes), типичны острая боль в горле, яркая гиперемия, «пылающий зев», наличие в большинстве случаев экссудата (налета) на миндалинах в отсутствие сопутствующей катаральной симптоматики. Однако однозначно отдифференцировать вирусный и бактериальный ОТФ только по этим признакам не представляется возможным [1].

• Симметричный характер увеличения миндалин, свойственный ОТФ, позволяет дифференцировать его от паратонзиллярного абсцесса. Появление петехий на мягком нёбе возможно при ОТФ, вызванном не только БГСА, но и вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ). В последнем случае наряду с этим возможна генерализованная лимфаденопатия, а также нередко гепатомегалия и спленомегалия (отличительные признаки в пользу ОТФ, связанного с ВЭБ) [1].

3.

Всем пациентам с ОТФ рекомендуется проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания: уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1].

Для дифференциальной диагностики вирусного и стрептококкового ОТФ по клинической картине несколькими практическими рекомендациями и руководствами предлагается использование специальных клинических шкал, например Центора и МакАйзека (табл. 1) или FeverPAIN (табл. 2). При этом оценка по ориентировочным шкалам помогает идентифицировать пациентов, у которых высока вероятность БГСА-инфекции, но не позволяет установить диагноз с абсолютной точностью [1].

4.

• Пациентам с ОТФ в возрасте старше 3 лет рекомендуется определение антигена стрептококка группы A (S. pyogenes) в отделяемом верхних дыхательных путей (иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А) с целью подтверждения/исключения стрептококковой этиологии заболевания: УУР – А, УДД – 1 [1]. Экспресс-тестирование основано на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии, предполагает получение результата в течение 5–15 мин. Анализ не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно [1].

• Рекомендуется проводить иммунохроматографическое экспресс-исследование мазка из зева на стрептококки группы А при соблюдении следующих условий (УУР – С, УДД – 5) [1]:

– до начала антибактериальной терапии;

– до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 ч после еды;

– под контролем орофарингоскопии;

– следует избегать контакта с зубами и языком;

– материал получают из устьев крипт нёбных миндалин и задней стенки глотки.

5.

При отрицательных результатах экспресс-теста у взрослых пациентов нецелесообразно проводить культуральное исследование (бактериологическое исследование отделяемого из зева на стрептококк группы A) в связи с низкой частотой встречаемости БГСА-тонзиллофарингита и низким риском последующего развития ревматической лихорадки у этой категории пациентов [1].

6.

При положительных результатах экспресс-теста также нецелесообразно проводить культуральное исследование из-за высокой специфичности экспресс-диагностики БГСА-инфекции [1].

7.

• Указанные в схеме жалобы неспецифичны для хронического тонзиллита, поскольку могут иметь место также при хроническом фарингите, патологии гортани, полости рта и зубов. Более того, у части больных хроническим тонзиллитом фарингеальные симптомы могут вовсе отсутствовать. Нечеткая, нерезко выраженная или отсутствующая симптоматика при наличии визуально определяемых местных признаков хронического тонзиллита характерна для компенсированной формы заболевания [2].

• При декомпенсированной форме хронического тонзиллита (рецидивы ангин / паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс / тонзиллогенная интоксикация / тонзиллогенные функциональные нарушения со стороны внутренних органов / заболевания отдельных органов и систем, патогенетически связанные с хроническим тонзиллитом) могут отмечаться жалобы системного характера: длительное недомогание, снижение работоспособности, продолжительные эпизоды субфебрильной температуры. Эти жалобы также неспецифичны и всегда требуют проведения тщательного обследования больного для исключения других ...