Объем контралатерального яичка при одностороннем непальпируемом крипторхизме – диагностический критерий оптимизации хирургической тактики

Цель: c учетом необходимости снижения частоты выполнения неоправданных лапароскопий целью данного исследования стал расчет пороговых значений объема контралатерального яичка при одностороннем непальпируемом крипторхизме, позволяющий оптимизировать диагностику и тактику хирургии.
Материалы и методы. В период с 2010 по 2016 г. был проспективно изучен объем контралатерального яичка у 78 больных в возрасте до 9 лет с односторонними непальпируемыми формами крипторхизма. Объем здорового яичка вычисляли по формуле: длина*ширина*высот*0,71. Было сформировано две группы. В 1-ю группу включен 41 (52,6%) ребенок с паховыми или интраабдоминально расположенными яичками, которым выполнялось низведение выявленных гонад. Вторую группу составили 37 (47,4%) пациентов, у которых выявлены резко гипоплазированные яички, требовавшие удаления, или их отсутствие (аплазия). В обеих группах нами сравнивались возраст (в месяцах) на момент хирургического лечения и объем контралатерального яичка. Для построения диагностической модели использовалась логистическая регрессия. Для модели строилась ROC-кривая (Receiver Operating Characteristic) и выбирался пороговый уровень объема контралатерального яичка.
Результаты. При объеме контрлатерального яичка более 2,25 мл во всех наблюдениях констатировали отсутствие яичка или его гипоплазию (чувствительность – 100,0%, специфичность – 73,0%), при объеме менее или равном 1,04 мл у всех пациентов выявляли паховое или интраабдоминально расположенное яичко (специфичность – 100%, чувствительность – 34%). При оценке качества модели площадь под ROC-кривой составила 92,6%, что говорит о высокой прогностической силе модели.
Заключение. Ревизионная скрототомия показана во всех случаях при объеме тестикулярной ткани, превышающем или равном 2,26 мл, диагностическая лапароскопия является оптимальной стартовой процедурой для пациентов с объемом контралатерального яичка менее или равным 1,04 мл.

Введение. Крипторхизм – самая частая аномалия развития мужских гениталий, встречающаяся примерно у 1,1% мальчиков в возрасте 1 года [1]. Среди всех форм крипторхизма на долю непальпируемых яичек приходится 20–27% [2, 3], из них истинно интраабдоминальные формы крипторхизма, в том числе и яички, расположенные у внутреннего пахового кольца, составляют, по разным данным, от 45,6 до 72,6% [3–7].

Принципы хирургического лечения абдоминальных форм крипторхизма (АФК) заложены в 1959 г. Stephens и Fowler [8], обосновавшими возможность пересечения тестикулярных сосудов с целью устранения ограничений по длине элементов семенного канатика при низведении яичка в мошонку. Их исследование предопределило дальнейшее развитие хирургии АФК, и за прошедшие полвека удалось снизить частоту послеоперационной тестикулярной атрофии с 33,3 [8] до 15,0% [9]. Одним из итогов развития хирургической тактики при лечении непальпируемых форм крипторхизма стало формирование лечебного алгоритма, при котором стартовой процедурой является диагностическая лапароскопия (ДЛ) [10–12].

Z. Laron и E. Zilka в 1969 г. впервые описали феномен гипертрофии здорового яичка [13], являющейся физиологическим ответом на отсутствие или значительное недоразвитие ретенированного яичка. В 1991 г. S. Koff [14] отметил, что тестикулярная гипертрофия возникает в возрасте от 8 мес. до 13 лет, и установил, что объем здорового яичка более 2 мл в значительной мере стновится предиктором монорхизма.

В 2004 и 2007 гг. W. Snodgrass et al. предложили скрототомию в качестве первичного доступа с целью снижения количества неоправданно выполняемых ДЛ пациентам с непальпируемыми формами крипторхизма. В работе 2004 г. [15] исследователи выявляли наличие компенсаторной тестикулярной гипертрофии (объем более 2 мл), но не ставили своей задачей ее использование в качестве диагностического критерия. Позднее, в 2007 г. [16], они отметили, что при выявлении размера здорового яичка более 1,8 см скрототомия является предпочтительным первичным доступом.

C учетом необходимости снижения частоты выполнения неоправданных лапароскопий целью данного исследования стал расчет пороговых значений объема контралатерального яичка при одностороннем непальпируемом крипторхизме, позволяющий оптимизировать диагностику и тактику хирургии.

Материалы и методы. С 2010 по 2016 г. ДЛ выполнена 192 пациентам с 222 непальпируемыми яичками, среди которых левосторонний крипторхизм выявлен у 89 (46,4%), правосторонний – у 73 (38,0%), билатеральное поражение – у 30 (15,6%) мальчиков. Абдоминальная ретенция выявлена в 108 (47,3%) наблюдениях, в 68 (30,6%) – определены значительно гипоплазированные яички или выявлено их отсутствие (аплазия, атрофия). Сорок шесть (20,7%) гонад обнаружены в паховом канале и 3 (1,4%) были эктопированы. Из исследования исключены пациенты в возрасте старше 9 лет с предшествовавшим курсом гормонотерапии, с двусторонним крипторхизмом и мальчики, у которых утеряна информация о предоперационном объеме здорового яичка. В итоге в исследование включены 78 (39,6%) пациентов, в зависимости от состояния крипторхического яичка разделенных на две группы. В 1-ю группу вошли пациенты с паховыми (ПЯ) или интраабдоминальными (ИАЯ) яичками, которым выполнено низведение выявленных гонад, во 2-ю – пациенты с резко гипоплазированными яичками, требовавшими удаления, или те, у которых яичко отсутствовало (аплазия). Средний возраст пациентов на момент проведения оперативного лечения составил 36,4 мес. (Me – 24 мес. [Q1 – 19 мес.; Q3 – 48 мес.]).

С помощью линейки всем пациентам измерили ...

В.М. Орлов, М.И. Коган, В.В. Сизонов, И.М. Каганцов