Фарматека №8 (86) / 2004
Обеспечение безопасности применения диуретиков при лечении сердечно-сосудистых заболеваний: роль калийсберегающих диуретиков
В статье приведен обзор клинических исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения диуретиков у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Особое внимание уделяется калийсберегающим диуретикам амилориду и триамтерену. Показано, что длительная терапия мочегонными средствами является эффективным подходом к лечению различных cердечно-сосудистых заболеваний. Описаны неблагоприятные эффекты диуретиков, которые потенциально способны снижать не только безопасность терапии, но и ее эффективность, и предостережения по поводу их применению. Подчеркивается, что добавление к терапии КСД или использование комбинированных препаратов, содержащих не-КСД и КСД, может быть обоснованным методом коррекции нежелательных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков.
Диуретики – одна из наиболее часто применяемых фармакологических групп [1, 2]. Их назначают для лечения застойной сердечной недостаточности, артериальной гипертензии (АГ) и отеков различного происхождения. Только в амбулаторной практике США ежегодно выписывают около 45 млн рецептов на диуретики [3]. В VII докладе Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ тиазидные диуретики рекомендуется использовать в качестве начальной терапии (в виде монотерапии или в сочетании с другими антигипертензивными препаратами) у большинства больных с неосложненной АГ [4].
Отказ от применения диуретиков во многих случаях обусловлен опасениями по поводу развития побочных эффектов, включая обусловленные гипокалиемией нарушения ритма сердца [5]. В двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом, исследовании, включавшем 202 больных старше 65 лет, было показано, что отмена диуретиков приводит к быстрому возобновлению симптомов сердечной недостаточности и АГ [6]. Эти данные свидетельствуют о том, что для поддержания стабильного состояния многие больные нуждаются в длительном применении диуретиков.
Проблема обеспечения безопасности длительного лечения диуретиками, в т. ч. калийсберегающими (КСД), сохраняет свою актуальность до настоящего времени, особенно у больных пожилого возраста, которые часто применяют препараты этой группы [7, 8].
Безопасность применения диуретиков при лечении АГ
Применение диуретиков в качестве начальной антигипертензивной терапии сопровождается снижением общей смертности [9, 10]. Однако это снижение выражено существенно меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из данных эпидемиологических исследований [11]. Мета-анализ клинических исследований эффективности применения высоких доз тиазидных диуретиков при АГ выявил снижение риска смерти от ишемической болезни сердца на 8–12 % [12, 13], в то время как риск, предсказанного на основании результатов эпидемиологических исследований, снизился на 20–25 %. Это может быть обусловлено побочными эффектами диуретиков.
Так, в свое время неожиданными оказались результаты вторичного анализа подгрупп исследования MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), которые указывали на возможное повышение риска внезапной сердечной смерти на фоне применения высоких доз тиазидных диуретиков [14]. Сходные данные были получены и в другом исследовании типа случай–контроль, включавшем больных с АГ, у которых в период с 1977 по 1990 г. отмечалась (114 больных) или не отмечалась (535 больных) первичная остановка кровообращения [15]. В результате использования средней и высокой дозы гидрохлоротиазида (ГДХТ) или хлорталидона (по 50 мг или 100 мг в день), по сравнению с применением низкой дозы этих препаратов (по 25 мг в день), существенно повышался риск внезапной смерти (отношение шансов (ОШ) 1,7 при 95 % доверительном интервале (ДИ) 0,7–4,5 для средней дозы и 3,6 при 95 % ДИ 1,2–10,8 для высокой дозы, p = 0,02 для тенденции). При этом риск первичной остановки кровообращения среди больных, получавших комбинацию тиазидных диуретиков и КСД, был на 70 % ниже по сравнению с больными, получавшими только тиазидные диуретики (ОШ 0,3 при 95 % ДИ 0,1–0,7). Добавление КСД триамтерена или спиронолактона к низкой дозе тиазидных диуретиков снижало риск остановки кровообращения на 60 % (ОШ 0,4 95 % ДИ 0,1–1,5).
В исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) [16] оценивали эффективность хлорталидона в сравнении с плацебо у 4126 пожилых больных с изолированной систолической АГ. В целом, применение хлорталидона приводило к снижению риска развития инсульта на 36 %, инфаркта миокарда и коронарной смерти – на 27 %, любого тяжелого сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ) – на 32 % и общей смертности – на 13 %. Через год терапии в группе хлорталидона и плацебо частота выявления гипокалиемии (< 3,5 ммоль/л) составила соответственно 7,2 и 1 %. Дополнительный анализ, проведенный у больных с гипокалиемией и без нее, показал, что снижение уровня калия в крови < 3,5 ммоль/л приводит к потере положительных клинических эффектов хлорталидона [17]. Риск развития ССЗ среди больных группы хлорталидона, имеющих гипокалиемию, и больных группы плацебо статистически значимо не различался. У больных группы хлорталидона с нормальным уровнем калия и гипокалиемией риск развития ССЗ был ниже на 51,55 и 72 % соответственно (p < 0,05 для всех заболеваний).
В исследовании SHEP [16] терапия хлорталидоном в дозе 12,5–25 мг/сут приводила к статистически значимому снижению риска инсульта, коронарных заболеваний и сердечной недостаточности, но не влияла на риск внезапной смерти. В то же время, в двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании STOP-Hypertension trial (Swedish Trial in Old P...
!-->
