Обновление российских клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности 2024 г.: разбор ключевых изменений

Аннотация. В представленные клинические рекомендации Российского кардиологического общества по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2024 г. добавлено множество нововведений, имеющих значение для повседневной клинической практики. Углублен подход к выявлению ХСН и воздействию на ее течение на ранних этапах, структурировано понимание тяжелой стадии заболевания. Обновлено понятие «оптимальная медикаментозная терапия» для всех фенотипов ХСН, упрочено положение базисных препаратов при острой декомпенсации ХСН. Существенно расширены рекомендации по хирургическому лечению и сопутствующим заболеваниям. В статье предлагается обзор основных обновлений рекомендаций 2024 г. по сравнению с 2020 г. с целью акцентирования внимания практикующих врачей на современных возможностях и проблемах ведения пациентов с ХСН.

ВВЕДЕНИЕ

Клинические рекомендации (КР) – своеобразный мост между миром научной и практической медицины. Они отражают ту массу доказательств и мнений по эффективности методов ведения пациентов, которые накопились к определенному моменту и должны быть основанием для принятия клинических решений. Между двумя последними КР Российского кардиологического общества (РКО) по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) прошло 4 года [1, 2]. За это время доказательная база пополнилась результатами множества важных рандомизированных клинических исследований (рис. 1), и, хотя не все из них были успешными или однозначными для изменения рекомендаций, они углубили наши познания в этой сложной патологии.

Например, можно проследить как ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) утвердились в качестве четвертого «столба» терапии ХСН с низкой фракцией выброса (ХСНнФВ) и как основной компонент эффективной терапии ХСН с умеренно сниженной (ХСНунФВ) и сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ). Меняется и принцип лечения острой декомпенсации СН (ОДСН) – со смещением основного акцента от «диуретикоцентрического» подхода к нейрогуморальной блокаде. Сами диуретики стали объектом рекордного числа исследований: благодаря этому мы получили инструмент по рациональной титрации доз мочегонных препаратов, данные по их комбинированию. Более того, в последний год появляются первые исследования, посвященные безопасной отмене диуретиков. В фокусе внимания находятся и различные аспекты лечения ХСН у коморбидных пациентов: применение агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1) при сопутствующем сахарном диабете, нестероидных антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМКР) при хронической болезни почек (ХБП), внутривенных и новых пероральных форм препаратов железа при железодефиците. Идет поиск терапевтических подходов к пациентам с показанием к интервенционному вмешательству при клапанной патологии, ишемической болезни сердца (ИБС), при необходимости электрофизиологических методов лечения с пересмотром некоторых ранее устоявшихся позиций с учетом достижений современной оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). Постепенно пополняется арсенал терапии редких заболеваний, например амилоидной кардиомиопатии. Также обновляется база научных данных для алгоритмов маршрутизации пациентов и способов мониторирования их состояния. И пусть некоторые исследования не дают положительного результата, однако они позволяют обозначить важные проблемы для будущего, такие как профилактика развития сердечной недостаточности (СН), в том числе у пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), воздействие кардиотоксических препаратов, влияние терапии на когнитивную функцию, лечение далеко зашедшей СН и др.

В то же время рекомендации не всегда подкрепляются доказательствами высокого уровня, и не всем пациентам с однозначно нужно то или иное вмешательство. В новых КР по ХСН количество рекомендованных позиций увеличилось на 72, но большинство из них представлено классом показаний II (рекомендовано рассмотреть) и уровнем достоверности доказательств C (мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров; рис. 2). Отметим, что российские КР не являются в этом плане исключением: аналогичный временной тренд в классах и уровнях доказательности рекомендаций по ХСН наблюдается и у Европейского общества кардиологов (ЕОК) [3]. Поэтому КР не являются строгим алгоритмом действий клинициста, а, скорее, представляют собой систему ориентиров для персональных взвешенных решений практикующего врача и служат источником актуализации его знаний и обоснованием для оценки качества оказанной помощи.

Если посмотреть на структуру КР (рис. 3), то в 2024 г. количественно наибольшие изменения коснулись диагностики и хирургического лечения ХСН, а также аспектов, связанных с маршрутизацией, реабилитацией и профилактикой. Значительно обновился раздел лечения ХСНунФВ и ХСНсФВ, появилась новая глава, посвященная тяжелой СН. Вне классов и уровней рекомендаций значимо обновился раздел классификации СН.

Рассмотрим наиболее существенные изменения в КР, имеющие большое значение для клинической практики (табл. 1), и кратко осветим остальные нововведения, знание которых может пригодиться врачу в отдельных ситуациях.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН

Классификация отражает современное понимание патофизиологии заболевания и необходима для определения маршрутизации пациента, выбора методов лечения, правильного статистического учета и планирования организации медицинской помощи в целом. При классификации ХСН по-прежнему учитываются ее...

Ж.Д. Кобалава, И.С. Назаров