Обоснование дооперационного этапа лечения эндометриоидных кист яичников тяжелых стадий у женщин с бесплодием

Цель: Оптимизация дооперационного этапа лечения пациенток с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) тяжелых стадий и бесплодием для обеспечения овариопротекции, улучшения рецептивности эндометрия, нормализации провоспалительного статуса.
Материалы и методы: Комплексное обследование и лечение проведены у 114 пациенток с ЭКЯ III–IV стадий: в I группу включены 65 инфертильных женщин, которым для преодоления бесплодия на до­­операционном этапе с целью уменьшения размера ЭКЯ, снижения выраженности болевого синдрома, сохранения овариального резерва (ОВР), нормализации рецептивности эндометрия, коррекции воспалительного статуса назначалось дифференцированное лечение агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона или диеногестом; во II группу – 49 женщин, у которых для лечения бесплодия применялось только оперативное лечение аналогично пациенткам I группы. Обследование проводилось до начала лечения/операции, в послеоперационном периоде, через 6 месяцев ожидания спонтанной беременности. Для получения референсных значений исследованных показателей была сформирована III контрольная группа из 35 условно здоровых женщин с интактными яичниками и инфертильностью вследствие мужского фактора, которым лечение бесплодия проводилось методами ВРТ. 
Результаты: Динамика размеров ЭКЯ, показателей ОВР (количество антральных фолликулов, уровни антимюллерова гормона, фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола), представительства рецепторов к половым стероидам, молекулярных маркеров клеточной трансформации и апоптоза, уровней провоспалительных цитокинов в эутопическом эндометрии, капсулах ЭКЯ в группах сравнения убедительно доказала овариопротективное действие метода предоперационной гормональной подготовки от операционной травмы, сопровождающееся повышением частоты спонтанной беременности в 9,3 раза, беременности с применением ВРТ – в 2,4 раза, родов живым плодом –  в 3,5 раза.
Заключение: Проведенное исследование доказывает преимущество дооперационного гормонального этапа лечения инфертильных пациенток с ЭКЯ тяжелых стадий как в отношении структурно-функционального состояния самих ЭКЯ, сохранения ОВР, нормализации рецептивности эндометрия и провоспалительного состояния, так и повышения результативности достижения беременности с благоприятным перинатальным исходом.

Вклад авторов: Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Мартынюк Д.А., Белоусов И.С. – сбор и обработка материала, концепция, дизайн и написание статьи, анализ публикаций по теме статьи; Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. – интерпретация данных, редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без дополнительного финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е.,
Мартынюк Д.А., Белоусов И.С. Обоснование дооперационного этапа лечения
эндометриоидных кист яичников тяжелых стадий у женщин с бесплодием. 
Акушерство и гинекология. 2024; 4: 75-86
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2023.300

В настоящее время тактика ведения инфертильных пациенток с эндометриоидными кистами яичников (ЭКЯ) различных стадий носит дискуссионный характер [1]. Неоднозначность подходов акушеров-гинекологов, хирургов, репродуктологов к выбору метода лечения связана с многофакторностью проблемы «эндометриоз и бесплодие»: среди факторов, влияющих на реализацию фертильной функции, наиболее значимые ранговые места принадлежат степени сохранности овариального резерва (ОВР) и качеству ооцитов, состоянию рецептивности эутопического эндометрия (РЭЭ) и его способности к полноценному формированию функциональной системы «мать-плацента-плод» [2]. Общепризнанным подходом к преодолению бесплодия при ЭКЯ тяжелых стадий, выраженном болевом синдроме является лечебно-диагностическая лапароскопия, которая в идеале должна проводиться у инфертильных пациенток только один раз, с последующим ожиданием спонтанной беременности, а при отсутствии ее наступления – введение в программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3]. Однако вопрос о степени негативного влияния хирургического вмешательства на половые клетки и чувствительность яичников к стимуляции суперовуляции остается спорным [4]. По результатам многочисленных исследований, операционная травма при хирургическом лечении ЭКЯ способствует снижению ОВР, что связано с усилением местного воспаления, нарушением метаболизма железа и активности ферментов в фолликулах, развитием митохондриальной дисфункции и внутриклеточного оксидативного стресса [5, 6]. Также отмечается связь между ухудшением качества яйцеклеток и размерами удаляемых кист, что следует учитывать при подготовке к операции на гонадах [7]. Метаанализ последних лет показал, что оперативное лечение ЭКЯ способствует нарушению реактивности яичников на контролируемую гиперстимуляцию в циклах ВРТ при значительном снижении ОВР [8]. Согласно большинству наблюдений, оценка исходов по состоянию ооцитов после удаления ЭКЯ крупных размеров остается трудно прогнозируемой [9, 10]. При удалении двусторонних ЭКЯ тяжелых стадий следует учитывать высокую вероятность развития синдрома преждевременного истощения яичников [11]. Несмотря на отсутствие полного понимания механизмов инфертильности при ЭКЯ, доказано, что максимально бережное удаление ЭКЯ повышает эффективность ВРТ [12]. Дисрегуляция рецепторов прогестерона (РП) и резистентность к прогестерону, несомненно, играют существенную роль в реализации ранних репродуктивных потерь. При ЭКЯ как эктопический, так и эутопический эндометрий имеют нарушенную чувствительность к прогестерону, что вызывает гиперстимуляцию эстрогенами и отрицательно сказывается на готовности эндометрия к полноценной децидуализации и имплантации [13]. В ряде исследований показано положительное влияние на качество ооцитов и РЭЭ адъювантной гормональной терапии после хирургического лечения, которая способствует торможению прогрессирования эндометриоидного процесса и превенции рецидивов. Однако назначение гормонотерапии после операции уже не может повлиять на негативные последствия хирургической травмы, связанные с сохранностью яйцеклеток [14, 15]. Следовательно, дополнительный путь практической реализации овариопротекции возможен на дооперационном этапе путем создания оптимальных условий для оперативного вмешательства с минимизацией потерь ОВР, улучшением РЭЭ и коррекцией провоспалительного состояния. Несмотря на пониженную способность к зачатию при наличии ЭКЯ больших размеров, достаточный ОВР обеспечивает вероятность наступления беременности и возможность живорождения [16]. Хорошо известно, что функциональные кисты яичников, представляя собой соединительнотканную капсулу с жидкостным содержимым, могут менять свои размеры вплоть до полного исчезновения, в зависимости от эффективности противовоспалительного/гормонального лечения, циклических процессов репродуктивной оси, устранения этиологического фактора [17]. ЭКЯ являются гормонально-чувствительными; при этом известно естественное угнетающее прогестероновое влияние на них во время беременности, вызывающее ремиссию заболевания, выраженную регрессию с уменьшением размеров и функциональной активности ЭКЯ [18, 19]. В отдельных работах показано, что длительная терапия агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ), диеногестом улучшает показатели фертильности при ЭКЯ с прогрессирующим течением. Повышение эффективности предоперационного применения аГнРГ, прогестагенов заключалось в снижении тяжести заболевания, повышении результативности восстановления фертильности за счет увеличения частоты имплантации и снижения ранних репродуктивных потерь [20–22].

Анализ информационных баз PubMed, Scopus, eLibrary.Ru, MedLine, Cochrane, Hinari показал отсутствие конкретных рекомендаций по врачебной тактике при инфертильности вследствие ЭКЯ тяжелых стадий для повышения эффективности реали...

Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Мартынюк Д.А., Белоусов И.С.