Акушерство и Гинекология №1 / 2025
Обоснование клинических критериев для риск-стратификации беременных по тяжести течения преэклампсии
1) ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия;
2) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель: Оценить возможность применения клинических показателей для стратификации беременных по риску тяжести течения преэклампсии.
Материалы и методы: Обследованы 99 беременных с преэклампсией умеренной степени тяжести: 48 – с трансформацией в тяжелую форму преэклампсии (I группа) и 51 – без прогрессирования в тяжелую форму (II группа). Группу контроля составили 30 здоровых женщин с физиологически протекающей беременностью (III группа). Обследование проводилось при поступлении в стационар – при преэклампсии умеренной степени тяжести, при прогрессировании преэклампсии до тяжелой степени и включало: определение типа суточного профиля АД (спАД), оценку частоты ноктурии, периодов гестационного апноэ сна, субъективную оценку характеристик сна, особенности распределения жировой ткани.
Результаты: Сравнительный анализ наличия факторов высокого риска преэклампсии, сроков манифестации преэклампсии, сопутствующих осложнений беременности, диагностической критериальной диады преэклампсии показал отсутствие предиктивных возможностей показателей в отношении тяжести течения данного осложнения беременности. Обработка данных обследования беременных с применением методов дескриптивной статистики, одномерной и многомерной логистической регрессии, ROC-анализа, тестов клинической эпидемиологии позволила разработать прогностическую модель риск-стратификации для выделения беременных высокого риска реализации тяжелой преэклампсии. В качестве переменных наиболее эффективно проявили себя патологические типы спАД и количественная оценка ноктурии (AUC=0,849 – «очень хорошее» качество; 95% ДИ 0,735–0,923; p<0,001). Расчет основных операционных характеристик клинической эпидемиологии показал более высокую прогностическую значимость модели по сравнению с отдельными клиническими критериями: Se=85,3%, Sp=79,2%, p<0,001.
Заключение: Комплексный клинический подход к прогнозированию тяжелого течения преэклампсии с расчетом интегрального показателя показал свою обоснованность и возможность своевременной диагностики ранних клинических проявлений патологического процесса, что обеспечивает рациональный выбор акушерской тактики, решает важную задачу превенции жизнеугрожающих акушерских осложнений.
Вклад авторов: Халитова А.И., Юрасова Е.В., Руднева А.А., Гаражанкин А.Д. – сбор и обработка материала; Тезиков Ю.В., Липатов И.С. – концепция и дизайн статьи, сбор и анализ публикаций по теме статьи, написание текста статьи; Тютюнник В.Л., Кан Н.Е. – интерпретация данных, редактирование статьи.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без дополнительного финансирования.
Одобрение Этического комитета: Исследование было одобрено Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали добровольное информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Тезиков Ю.В., Липатов И.С., Халитова А.И., Тютюнник В.Л., Кан Н.Е., Юрасова Е.В., Руднева А.А., Гаражанкин А.Д. Обоснование клинических критериев для риск-стратификации беременных по тяжести течения преэклампсии.
Акушерство и гинекология. 2025; 1: 44-54
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2024.255
Преэклампсия (ПЭ) – актуальная проблема современного акушерства – является тяжелой формой гипертензивных расстройств, относится к числу наиболее тяжелых осложнений и занимает лидирующие позиции в структуре причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным различных авторов, частота ПЭ колеблется от 3 до 8% беременностей и не имеет тенденции к снижению [1, 2]. Согласно аудитам неблагоприятных исходов, условная предотвратимость материнской смертности от ПЭ и эклампсии в последние годы может достигать 80,9%. Особенностями ПЭ являются непредсказуемость ее течения, быстрое развитие, а также атипичное/стертое проявление тяжелых ее форм [3–5]. Возможность прогнозирования тяжелой формы ПЭ определяет своевременность проведения адекватной и эффективной антигипертензивной терапии и, при необходимости, решения вопроса о родоразрешении или дальнейшем пролонгировании беременности. В клинической практике и научными исследованиями подтверждена способность организма беременной при патологическом течении периода гестации к длительной компенсации; при этом количественные параметры лабораторных обследований длительно сохраняются на пограничных значениях, что отражает категория «норма компенсированной патологии» [6, 7]. В связи с этим риск-стратификация беременных по тяжести течения ПЭ с применением клинических критериев может иметь преимущества перед лабораторными предикторами, так как колебания количественных значений могут значительно меняться из-за многогранных механизмов патогенеза ПЭ [8–10]. Кроме того, современные научные лабораторные критерии тяжести ПЭ не всегда доступны практическому здравоохранению, так как подавляющее большинство из них не входит в систему обязательного медицинского страхования и не все учреждения родовспоможения имеют соответствующее лабораторное оборудование.
Основными клиническими оценочными критериями тяжести течения ПЭ как с ранней, так и поздней манифестацией являются антиангиогенные проявления в виде системного изменения гемодинамики (артериальная гипертензия) и функционального состояния почек (протеинурия, отеки) [11]. Кроме того, диагностической информативностью обладают суточные колебания артериального давления (АД) (тип суточного профиля АД – спАД) [12, 13], клинические характеристики ночного сна (гестационное сонное апноэ – ГСА), частота ночных пробуждений для мочеиспускания (ноктурия) [14–17].
В последние годы спАД активно изучается при акушерской патологии, и на основе выделенных типов циркадианного ритма АД, свидетельствующих о различных вариантах нарушений регуляции системной гемодинамики, разрабатываются прогностические и ранние диагностические критерии ПЭ, плацентарной недостаточности, преждевременных родов, перенашивания беременности и других осложнений гестации [18–20]. Выделяют четыре основных типа спАД: 1) диппер – оптимальный тип циркадианного ритма АД, встречающийся в 60–80% наблюдений и характеризующийся снижением систолического и диастолического давления ночью на 10–20%; 2) нон-диппер – отсутствие или недостаточное снижение АД ночью (0–10%); 3) найт-пикер – повышение АД в ночные часы, такой тип суточной кривой часто сочетается с апноэ во сне и другими серьезными нарушениями вегетативной регуляции функции «сон-бодрствование»; 4) овер-диппер – чрезмерное снижение АД ночью, в среднем на 20% и более. К патологическим типам спАД относятся нон-диппер, найт-пикер, овер-диппер [12, 13].
Оценка качественных характеристик сна, являющихся результатом изменений регуляции центрального генеза, показывает, что для ПЭ характерна инсомния, проявляющаяся повышенной сонливостью в дневное время вследствие нарушения структуры ночного сна, появления выраженных негативных сновидений [21]. Также у женщин с ПЭ как умеренной, так и тяжелой степени наблюдается ГСА [14, 15].
Одним из постоянных и ранних клинических проявлений ПЭ является ноктурия (ночное пробуждение для мочеиспускания один раз и более). Данный симптом известен давно, однако его ренессанс наступил, когда в 2002 г. Международным обществом по удержанию мочи была сопоставлена информативность двух симптомов – «никтурии» и «ноктурии» и было решено для их обозначения использовать только один термин «ноктурия» (НУ). НУ является одним из мультифакторных симптом...