Обоснование выбора менопаузальной гормональной терапии при необходимости смены лечения в контексте персонализированного подхода

Своевременная и индивидуально подобранная по показаниям менопаузальная гормональная терапия (МГТ) является ключевым методом поддержания здоровья и качества жизни женщин, а также профилактики заболеваний, ассоциированных с менопаузой. У соматически здоровых женщин польза применения МГТ перевешивает возможные риски, но ситуация усложняется у коморбидных пациенток. При этом новым ожиданием человечества на сегодняшний день является активная старость. МГТ должна подбираться с учетом выраженности симптомов менопаузы, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости препаратов и других персональных особенностей пациентки; а также важно учитывать доступность в стране назначаемых лекарственных средств для длительного применения. На практике врачи и пациентки часто сталкиваются с ситуациями, требующими замены МГТ. Правильный алгоритм действий врача во многом будет обеспечивать эффективность проводимого лечения, безопасность, а также приверженность женщины к назначаемой терапии. Данный аспект демонстрирует актуальность разработки и внедрения в практику алгоритма действий при возникшей необходимости замены препаратов МГТ. В статье представлены современные данные о рациональной МГТ. Особое внимание уделено вопросам эффективности, переносимости и безопасности комбинированной МГТ, содержащей эстроген и гестаген, на основании результатов актуальных исследований и в соответствии с позицией национальных и международных клинических рекомендаций. На примере клинических случаев продемонстрирована тактика ведения женщин в менопаузе. Представленные в статье алгоритмы действий врача при возникшей необходимости замены препаратов МГТ отражают современные подходы к персонализации ведения пациенток в реальной клинической практике и являются эффективным практическим решением. Среди препаратов, предназначенных для коррекции менопаузальных симптомов, комбинация эстрадиол/дидрогестерон соответствует всем критериям МГТ, согласно данным международных обществ по менопаузе (IMS, EMAS, NICE). Линейка различных дозировок и режимов комбинации эстрадиол/дидрогестерон позволяет максимально персонализировать терапию климактерических расстройств и обеспечивает возможность ведения пациентки на протяжении всего периода – от пери- до постменопаузы, не меняя гестаген.
Заключение: Современная тактика ведения пациенток с менопаузальными симптомами, алгоритм замены гормональных препаратов предоставляют врачу и пациентке возможность получить максимальную эффективность и безопасность терапии, высокую приверженность к лечению, профилактировать отдаленные осложнения.

Сегодня большинство людей могут рассчитывать на то, что доживут до 60 и более лет [1, 2]. Согласно представленному Австралийскому обширному лонгитюдному исследованию, диапазон физического функционирования значительно шире в пожилом возрасте, чем в более молодом. Это означает, что у некоторых 80-летних уровень физических и умственных способностей сопоставим с уровнем функционирования высшей нервной деятельности многих 20-летних [2]. При этом увеличение продолжительности жизни далеко не всегда сопровождается более длительным периодом приемлемого состояния здоровья. Мир меняется, и новым ожиданием человечества является активная старость. С целью поддержания качества жизни женщин очевидной становится необходимость применения менопаузальной гормональной терапии (МГТ). МГТ должна эффективно купировать проявления климактерического синдрома, профилактировать развитие отдаленных последствий дефицита эстрогенов [3]. МГТ сегодня нужно рассматривать именно в контексте концепции ВОЗ, которая так и называется «Активная старость: директивные рамки» [1].

Согласно данным последних статистических отчетов, число женщин в возрасте 45–69 лет на территории Российской Федерации составляет 26,7 млн. Однако удельный вес женщин, принимающих препараты МГТ, крайне мал и составляет всего 1,3% [4]. Приверженность к терапии как важный аспект применения МГТ и индивидуальный подход являются приоритетными направлениями при выборе тактики лечения климактерических расстройств. Учитывая современную стратегию персонализации МГТ, врачу следует соблюдать ряд принципов: оценивать безопасность используемой комбинации препаратов и составляющих ее компонентов, подбирать МГТ с учетом различных факторов риска, таких как сердечно-сосудистые заболевания, рак молочной железы и постменопаузальный остеопороз. Необходимым также является определение наличия коморбидных состояний. Неотъемлемой частью данной концепции являются: определение лекарственной формы препаратов МГТ, подбор минимальной эффективной дозировки, использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки [3].

Одним из вопросов, требующих обсуждения, является тот факт, что на практике врачи и пациентки часто сталкиваются с ситуациями, требующими замены МГТ и других гормональных препаратов. К клиническим причинам замены МГТ относят: непереносимость препарата, развитие нежелательных лекарственных реакций, потребности пациентки, наличие сопутствующих заболеваний и другое. Все вышеперечисленное диктует необходимость замены составляющих препарата, то есть смены МГТ. Складывающаяся на сегодняшний день ситуация, касающаяся дефицита ряда импортных препаратов, а именно санкционная политика, ограничение ввоза сырья для производства препаратов и невозможность компаний удовлетворить спрос, также влияют на выбор в назначении того или иного лекарственного средства.

Описанные в статье наблюдения реальной клинической практики, в которых возникла необходимость смены одного препарата на другой, демонстрируют эффективное практическое решение для врачей, которые могут столкнуться с аналогичными проблемами.

Клиническое наблюдение № 1

Июль, 2021. На приеме: пациентка К., возраст – 50 лет, образование – высшее, профессия – учитель, замужем. Возраст мужа – 54 года.

Жалобы на нарушения сна. В течение последних 6 месяцев просыпается в 4.30 утра, час проводит без сна, затем засыпает, но в 7 утра необходимо просыпаться и приступать к повседневным обязанностям. Весь день чувствует себя разбитой. Чувство жара (приливы) до 6–8 в сутки.

Акушерско-гинекологический анамнез. Мен­стру­ации с 13 лет, по 4–5 дней, продолжительность цикла 28 дней. В анамнезе 3 беременности, из них 2 закончились родами и 1 – медикаментозным абортом. Гормональные контрацептивы с целью защиты от незапланированной беременности никогда не принимала. В возрасте 38 лет по поводу эндометриомы правого яичника произведена цистэктомия лапароскопическим доступом. С целью лечения климактерического синдрома по назначению врача принимала препарат МГТ, содержащий 1 мг эстрадиола и 2 мг дроспиренона. Через 3 месяца после начала приема терапии появились мажущие кровянистые выделения, которые продолжались в течение 20 дней и усилились на 21-й день, появились сгустки. Пациентка отменила препарат самостоятельно. На момент обращения к врачу пациентка находилась без МГТ уже около 1 месяца.

Соматический анамнез. С 45 лет – гипертоническая болезнь (ГБ), 2-я степень, II стадия. Принимает антигипертензивные препараты. Варикозная болезнь вен нижних конечностей II стадии.

Обследована: выполнена гистероскопия с последующей биопсией эндометрия. По данным гистероскопии определяется увеличение объема полости матки за счет локального выпячивания в просвет полости образования бл...

Тапильская Н.И., Беспалова О.Н., Коган И.Ю.