Обоснованность повторного введения генно-инженерных биологических препаратов у пациентов с COVID-19

В настоящее время отсутствуют научно обоснованные данные, позволяющие рекомендовать применение повторных доз блокаторов интерлейкина-6 (ИЛ-6) для лечения пациентов с COVID-19. Данные об эффективности блокаторов ИЛ-6 в настоящее время противоречивы. Применение препаратов этой группы может повышать риск угнетения иммунной системы со снижением резистентности к инфекционным агентам.

Введение

Согласно последним данным, при инфицировании SARS-CoV-2 иммунный ответ возникает в два этапа, при этом первая фаза – инкубационная, в которой большое значение для борьбы с инфекцией и для предотвращения прогрессирования заболевания имеет адаптивный иммунный ответ. При ослаблении противовирусного ответа, что может наблюдаться в результате генетических особенностей иммунитета или наличия аутоантител [1–5], развивается неконтролируемая стремительная репликация вируса, на которую организм отвечает усиленной пролиферацией иммунных клеток (нейтрофилы, макрофаги, моноциты, дендритные клетки, T-клетки, B-клетки, NK-клетки), их массовой миграцией в пораженные органы, неконтролируемой гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (интерферон-α – ИФН-α, ИФН-γ, интерлейкин-1β – ИЛ-1β, -6, -12, -18, -33, фактор некроза опухоли-α – ФНО-α, TGF-β и т.д.) и хемокинов (CCL2, CCL3, CCL5, CXCL8, CXCL9, CXCL10 и т.д.) [6, 7]. Таким образом, наблюдается нарушение регуляции цитокинового ответа, которое некоторые авторы рассматривают как «цитокиновый шторм», что приводит к развитию острого респираторного дистресс-синдрома и полиорганной недостаточности.

В связи с этим основной терапевтической целью лечения и профилактики тяжелого течения COVID-19 в настоящее время является воздействие на цитокиновый шторм в оптимальный период. Показано, что более высокие сывороточные концентрации ИЛ-6 у пациентов с COVID-19 ассоциированы с более высокими уровнями виремии SARS-CoV-2, длительным выделением вирусной РНК, переходом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и смертью [8, 9]. В связи с этим при лечении COVID-19 применяются генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) класса моноклональных антител с анти-ИЛ-6-действием: антитела к рецепторам ИЛ-6 (левилизумаб, тоцилизумаб, сарилумаб) и антитела к ИЛ-6 (олокизумаб) [10].

По мнению других авторов, повышение уровня ИЛ-6 и других воспалительных белков у пациентов с COVID-19 представляет собой физиологический ответ хозяина на инфекцию, т.к. он гораздо ниже, чем при классическом цитокиновом шторме, а также он похож на изменения цитокинового профиля при остром коронарном синдроме [11], в связи с чем потенциально эффективными могут быть другие противовоспалительные препараты, включая блокирующее действие ФНО-α [12]. Поскольку повышение уровня ИЛ-6 и ФНО-α служит надежным предиктором тяжести COVID-19 и смертности, наибольшую пользу от цитокиновой блокады, возможно, могут получить пациенты со средней степенью тяжести заболевания и высоким уровнем ИЛ-6 или ФНО-α [8].

В реальной клинической практике определение уровня цитокинов не всегда доступно, однако считается, что лихорадка, утомляемость, чувство недомогания и анорексия, а также повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) при воспалительных состояниях являются отражением высокого уровня ИЛ-6 и ИЛ-1β в плазме, поэтому степень цитокинового шторма у пациента можно оценить по изменениям в анализах крови и клинической картине [13].

В 11-ю версию Временных методических рекомендаций по лечению COVID-19 у взрослых в качестве препаратов упреждающей противовоспалительной терапии включены анти-ИЛ-6-препараты олокизумаб, левилимаб для лечения среднетяжелых форм, тоцилизумаб, сарилумаб – для лечения тяжелой формы COVID-19 и цитокинового шторма [14].

...

И.С. Бурашникова