Обособленность HELLP-синдрома от преэклампсии: особенности поражения почек и других органов

20.12.2018
384

1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ; Москва, Россия; 2 Московский государственный институт им. М.В. Ломоносова, факультет фундаментальной медицины, кафедра внутренних болезней; Москва, Россия

Введение. В течение последних лет отмечена тревожная тенденция в акушерстве: ежегодно регистрируется рост материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, несмотря на оптимизацию методов ранней диагностики и подходов к родоразрешению. Считается, что HELLP-синдром осложняет 0,8–1% беременностей, а при тяжелой ПЭ и эклампсии встречается в 10–20% случаев. Различные варианты и особенности проявлений HELLP-синдрома мало известны врачам.
Материал и методы. Изучены течение и исход беременностей у 141 женщины, разделенной на 4 основные группы: HELLP-синдром, тяжелая преэклампсия (ПЭ), умеренная ПЭ и контрольная группы. Были оценены и сопоставлены основные лабораторные, клинические, биохимические, иммунологические показатели, в т.ч. дисбаланс плацентарных факторов ангиогенеза (sFlt-1,PLGF), а также выполнены инструментальные исследования.
Результаты. Обнаружено, что соотношение sFlt-1/PLGF у женщин с HELLP-синдромом (Мо 254±93,51 пг/мл) достоверно ниже, чем у пациенток с тяжелой (Мо 439,08±112,29) и умеренной ПЭ (306,62±164,59). Помимо поражения печени почти все пациентки имеют признаки вовлечения в патологический процесс других органов, при этом почечная недостаточность по сравнению с пациентками с ПЭ более выражена (Мо креатинина сыворотки при HELLP-синдроме 110,80±20,62 мкмоль/л, при тяжелой ПЭ – 73,26±4,55 мкмоль/л и при умеренной ПЭ – 71,73±6,16 мкмоль/л).
Заключение. Вероятно, HELLP-синдром не является более тяжелым вариантом ПЭ. HELLP-синдром – клинически манифестный вариант тромботической микроангиопатии. По-видимому, ПЭ является всего лишь триггером для развития HELLP-синдрома.

Введение

В течение последних лет отмечена тревожная тенденция в акушерстве: ежегодно регистрируется рост материнской смертности от преэклампсии (ПЭ) и ее осложнений, несмотря на оптимизацию методов ранней диагностики и подходов к родоразрешению. Такая тенденция имеет ряд объяснений, однако особое внимание во всем мире уделяется появлению ряда состояний, способных имитировать ПЭ. За время, прошедшее с момента объединения L. Weinstein в 1982 г. симптомов гемолиза, тромбоцитопении и цитолиза, развивающихся во время беременности, в акроним HELLP-синдром, число спорных вопросов диагностики и лечения этого заболевания неуклонно растет. Исходно состояние, названное HELLP-синдромом, отнесено к осложненному течению ПЭ. Однако по мере накопления опыта оказалось, что HELLP-синдром сопровождается симптомами ПЭ только в 80% случаев, имеет ряд нетипичных проявлений в виде поражения других органов наряду с печенью (сердца, почек, легких, головного мозга и др.), а также может развиваться или прогрессировать в послеродовом периоде. HELLP-синдром, особенно при его дебюте после родов, характеризуется высокой летальностью, оцениваемой, по данным разных исследований, от 1 до 25%, а также высокой перинатальной смертностью (7–30%) [1–3]. Клинические и лабораторные проявления, а также морфологическая картина поражения печени при HELLP-синдроме имеют много общего с ПЭ. Однако остается открытым вопрос о причинах различий в фенотипических проявлениях ПЭ в этих случаях: почему у кого-то развивается «чистая» ПЭ, а у кого-то HELLP-синдром без симптомов ПЭ? Теорий, объясняющих эти различия, множество. Огромное значение в развитии HELLP-синдрома уделяют антифосфолипидному синдрому (АФС) и другим вариантам тромбофилий (мутации Лейдена – FV и протромбина – FII). Кроме этого ведутся споры: является ли HELLP-синдром тромботической микроангиопатией (ТМА)? Имеются описания полиморфизмов генов, кодирующих белки – регуляторы системы комплемента, что роднит HELLP-синдром с более грозным вариантом ТМА – атипичным гемолитико-уремическим синдромом (аГУС) [4].

Считается, что HELLP-синдром осложняет 0,8–1% беременностей, а при тяжелой ПЭ и эклампсии встречается в 10–20% случаев. Однако различные варианты и особенности проявлений HELLP-синдрома мало известны врачам. Кроме того, имеются основания полагать, что HELLP-синдром не является ПЭ как таковой.

Цели исследования: изучить клинико-лабораторные характеристики HELLP-синдрома, а также сравнить клинические проявления нефропатии у женщин с умеренной и тяжелой ПЭ и HELLP-синдромом, сопоставив их с содержанием PLGF и sFlt-1 в крови.

Материал и методы

Нами было оценено течение беременности у 141 женщины на сроке от 19 до 41 недель. В исследование были включены женщины в возрасте от 18 лет до 41 года (средний возраст – 31,35±1,14 года), наблюдавшиеся в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова с 2011 по сентябрь 2016 г. Пациентки были разделены на 4 основные группы: 1-ю группу составили 36 пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромом (срок от 19 до 40 недель); 2-ю – 35 пациенток с тяжелой ПЭ ( срок от 25,6 до 39,5 недели); 3-ю – 35 пациенток с умеренной ПЭ (срок 29 до 40 недель); 4-ю группу (контрольную) – 35 соматически здоровых пациенток с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и физиологическим течением данной беременности (срок от 34 до 41 недели). Контрольная группа была отобрана ретроспективно уже после родоразрешения: в течение всей беременности и после родоразрешения у них не было симптомов ПЭ и HELLP-синдрома.

Критерием для постановки диагноза «полный HELLP-синдром» служило сочетание 3 симптомов, развившихся во время беременности и купированных в течение 48 часов после родоразрешения:

  1. тромбоцитопении менее 150×109/л или снижения уровня тромбоцитов на 25% от исходного значения;
  2. повышения уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ)>600 МЕ/л;
  3. появления маркеров цитолиза (аланинаминотрансферазы [АЛТ] и/или аспартатаминотрансферазы [АСТ]>70 МЕ/л).

В отсутствие тромбоцитопении или цитолиза устанавливался диагноз парциального HELLP-синдрома (ELLP и HELLP-синдромы). Полный HELLP-синдром был зарегистрирован в 29 (80%) случаях. Из 7 (20%) пациенток с неполным или парциальным HELLP-синдромом тромбоцитопении не имели 4 (11%), цитолиза – 3 (9%). Среди пациенток с HELLP-синдромом по уровню тромбоцитопении (с тромбоцитопенией были 32 пациентки) I классу по классификации Missisipi соответствовали 11 (30,6%) пациенток (у них минимальные значения тромбоцитов варьировались от 4 до 50×109/л), II классу – 12 (33,3%) пациенток; значения их уровня тромбоцитов колебались от 51 до 98×109/л, III классу – 9 (25%) пациенток; значения тромбоцитов от 104 до 152×109/л.

Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ) зарегистрирована у 11,1% пациенток с полным и парциальным HELLP-синдромами. В связи с тем, что провести четкую границу между умеренной и тяжелой ПЭ у пациенток с ХАГ не представлялось возможным, мы исключили из анали...

Список литературы

  1. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I., et al. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets (HELLP-syndrome). Am. J. Obstet. Gynecol.1993;169(4):1000–1006.
  2. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S., et al. Pregnancies complicated by HELLP-syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): subsequent pregnancy outcome and long-term prognosis. Am. J. Obstet. Gynecol.1995;172(1):125–129.
  3. Sibai B.M., Ramadan M.K. Acute renal failure in pregnancies complicated by hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993;168(6):1682–1687.
  4. Fakhouri F., Jablonski M., Lepercq J., et al. Factor H, membrane cofactor protein, and factor I mutations in patients with hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count syndrome. Blood. 2008;112(12):454–445. Doi: 10.1182/blood-2008-03-144691.
  5. Ходжаева З.С., Холин А.М., Вихляева Е.М. Ранняя и поздняя преэклампсия: парадигмы патобиологии и клиническая практика. Акушерство и гинекология. 2013;10:4–11.
  6. Carty D.M., Delles C., Dominiczak A.F. Novel biomarkers for predicting preeclampsia. Trends in cardiovascular medicine. 2008;18:186–194.
  7. Redman, C.W., Sargent I.L. Placental stress and preeclampsia : a revised view. Placenta. 2009;30A:38–42. Doi: 10.1016/j/placenta.2008.11.021.
  8. Guller S. Role of the syncytium in placenta-mediated complications of preeclampsia. Thromb. Res. 2009;124(4):389–392.
  9. Landi B., Tranquilli A.L. HELLP syndrome and placental inflammatory pathology. Minerva Ginecol. 2008;60(5):389–398.
  10. Tranquilli А.L., Landi B., Corradetti A., et al. Inflammatory cytokines patterns in the placenta of pregnancies complicated by HELLP (hemolysis, elevated liver enzyme, and low platelet) syndrome. Cytokine. 2007;40(2):82–88.
  11. Wallace K., Martin J.N. Jr, Tam Tam K., et al. Seeking the mechanisms of action for corticosteroids in HELLP syndrome: SMASH study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013;208(5):1–8. Doi: 10.1016/j.ajog.2013.01.049.
  12. Weiner Е., Schreiber L., Grinstein E., et al. The placental component and obstetric outcome in severe preeclampsia with and without HELLP-syndrome. Placenta. 2016;47:99–104. Doi: 10.1016/j.placenta.2016.09.012.
  13. Shinohara S., Ushida Y., Kasai M., et al. Association between the high soluble fms-like tyrosine kinase-1 to placental growth factor ratio and adverse outcomes in asymptomatic women with early-onset fetal growth restriction. Hypertens. Pregnancy. 2017;6(3):269–275. Doi: 10.1080/10641955.2017.1334800.
  14. Stepan H., Hund M., Gencay M., et al. A comparison of the diagnostic utility of the sFlt-1/PlGF ratio versus PlGF alone for the detection of preeclampsia/HELLP syndrome. Hypertens. Pregnancy. 2016;35(3):295–305. Doi: 10.3109/10641955.2016.1141214.
  15. Иванец Т.Ю., Алексеева М.Л., Кан Н.Е. и др. Диагностическая значимость определения плацентарного фактора роста и растворимой FMS-подобной тирозинкиназы-1 в качестве маркеров преэклампсии. Проблемы репродукции. 2015;21(4):129–133.
  16. Козловская Н.Л., Кирсанова Т.В., Калашникова Л.А. и др. Поражение почек при синдроме Снеддона. Нефрология и диализ. 2011;13(4):408–419.
  17. Шилов Е.М., Козловская Н.Л., Метелева Н.А. и др. Клинические проявления нефропатии, связанной с антифосфолипидным синдромом, при первичном антифосфолипидном синдроме. Тер. архив. 2003;75(6):22–27.
  18. Ballermann B.J. Glomerular endothelial cell differentiation. Kidney Int. 2005;67:1668-71.
  19. Erkılınç S., Eyi EGY. Factors contributing to adverse maternal outcomes in patients with HELLP syndrome. J. Matern. Fetal. Neonat. Med. 2017;8:1–7. Doi: 10.1080/14767058.2017.1359528.
  20. Калашникова Л.А. Неврология антифосфолипидного синдрома. М., 2003. 256 с.
  21. Takahashi H., Matsubara T., Makino S., et al. Color vision abnormality as the sole manifestation of posterior reversible encephalopathy due to post-partum HELLP-syndrome. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2017;43(3):592–594. Doi: 10.1111/jog.13241.
  22. Morisawa H., Makino S., Takahashi H., et al. Retinal detachment in hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count (HELLP) syndrome: Color vision abnormality as the first and predominant manifestation. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2015;41(11):1835–1838.
  23. Trese M.G., Thanos A., Yonekawa Y. Optical Coherence Tomography Angiography of Paracentral Acute Middle Maculopathy Associated With Primary Antiphospholipid Syndrome. Ophth. Surg. Lasers Imaging Retina. 2017;48(2):175–178. Doi: 10.3928/23258160-20170130-13.
  24. Giorgi D., David V., Afeltre A., et al. Transient visual symptomus in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Ocul. Immuno. Inflamm. 2001;9(1):49–57.
  25. Gerber S.L., Cantor L.B. Progressive optic atrophy and the primary antiphospholipid antibody syndrome. Am. J. Ophthalmol. 1990;110:443–444.
  26. Bolling J.P., Brown J.C. The antiphospholipid antibody syndrome. Curr. Opin. Ophthalmol. 2000;11(3):211–213.
  27. Castanon C., Amigo M.C., Banales J.L., et al. Ocular vasoocclusive disease in primary antiphospholipid syndrome. Ophthalmol. 1995;102(2):256–262.
  28. Kleiner R.C., Najarian L.V., Schatten S., et al. Vaso-occlusive retinopathy associated with an antiphospholipid antibodyes (lupus anticoagulant retinopathy). Ophthalmol. 1989;96(6):896–904.
  29. Patschan D., Witzke O., Dührsen U., et al. Acute myocardial infarction in thrombotic microangiopathies – clinical characteristics, risk factors and outcome. Nephrol. Dial. Transplant. 2006;21:1549–1554.
  30. Orabona R., Vizzardi E., Sciatti E., et al. Maternal cardiac function after HELLP syndrome: an echocardiography study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017;50(4):507–513. Doi: 10.1002/uog.17358
  31. Hosokawa A., Umazume T., Yamada T., et al. Maternal bradycardia occurring prior to onset of HELLP-syndrome in a woman with pre-eclampsia. BMJ. Case Rep. 2017;13. Doi: 10.1136/bcr-2016-217964.
  32. Hedengran K., Andersen M., Stender S., et al. D-Dimer Fluctuation in Normal Pregnancy: A Longitudinal Cohort Study of 4,117 Samples from 714 Healthy Danish Women. Obst. Gynecol. Int. 2016;2016:3561675.Doi: 10.1155/2016/3561675.
  33. Jakobsen I.M., Helmig R.B., Stengaard-Pedersen K. Maternal and fetal outcomes in pregnant systemic lupus erythematosus patients: incident cohort from a stable referral population followed during 1990-2010. Scand. J. Rheumatol. 2015;44(5):377–384. Doi: 10.3109/03009742.2015.1013982.
  34. Servais A., Devillard N., Frémeaux-Bacchi V., et al. Atypical haemolytic uraemic syndrome and pregnancy: outcome with ongoing eculizumab. Nephrol. Dial. Transplant. 2016;31(12):2122–2130. Doi:10.1093/ndt/gfw314.
  35. Woodside K.J., Knisely A.S., Strauss A.W., et al. Progression of hepatic damage during cold storage after procurement in a liver and kidney donor with HELLP syndrome. Transplant. 2001;72(12):1990–1993.
  36. Kitchens W.H., Adams A.B., Hughes C.B., et al. Diagnostic challenges in the evaluation of hepatic grafts from donors with HELLP syndrome: case report and review of the literature. Transplant. Proc. 2011;43(10):4010–4012.
  37. George J.N., Terrell D.R., Vesely S.K., et al. Thrombotic microangiopathic syndromes associated with drugs, HIV infection, hematopoietic stem cell transplantation and cancer. Presse Med. 2012;41(3Pt2):e177–88.
  38. Carson J.M., Newman E.D., Farber J.L., et al. Tacrolimus-induced thrombotic microangiopathy: natural history of a severe, acute vasculopathy. Clin. Nephrol. 2012;77(1):79–84.
  39. Duineveld C., Verhave J.C., Berger S.P. Living Donor Kidney Transplantation in Atypical Hemolytic Uremic Syndrome: A Case Series. Am. J. Kidney Dis. 2017;16. Doi: 10.1053/j.ajkd.2017.06.024.
  40. Andreoli L., Chighizola C.B., Banzato A., et al. Estimated frequency of antiphospholipid antibodies in patients with pregnancy morbidity, stroke, myocardial infarction, and deep vein thrombosis: a critical review of the literature. Arthr. Care Res. (Hoboken). 2013;65(11):1869–1873.
  41. Berry E.L., Iqbal S.N. HELLP Syndrome at 17 Weeks Gestation: A Rare and Catastrophic Phenomenon. J. Clin. Gynecol. Obstet. 2014;3(4):147–150.
  42. Kim J.H., Yee C., Kuk J.Y., et al. Hepatic infarction in a pregnant woman with antiphospholipid syndrome and triple antibody positivity: A case report focusing on catastrophic antiphospholipid syndrome. Obstet. Gynecol. Sci. 2016;59(5):397–402. Doi: 10.5468/ogs.2016.59.5.397.

Об авторах / Для корреспонденции

Т.В. Кирсанова – к.м.н., ст. науч. сотр. отделения репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ; Москва, Россия. e-mail: a_tatya@mail.ru
М.А. Виноградова – к.м.н., гематолог, зав. отделением репродуктивной гематологии и клинической гемостазиологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» МЗ РФ; Москва, Россия
А.И. Колыванова – абитуриент кафедры внутренних болезней, факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова; Москва, Россия

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все издания

Смотрите также