Обструктивные заболевания легких и нарушения углеводного обмена: в фокусе – гипергликемия у госпитализированных больных

В обзоре рассмотрены актуальные аспекты госпитальной (острой, стрессовой) гипергликемии, которая часто выявляется при обострении обструктивных заболеваний легких у 91% больных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа (СД2) и у 63% пациентов, не имевших ранее нарушений углеводного обмена. Представлена современная трактовка понятия о госпитальной гипергликемии, показаны факторы риска и патогенетическая сущность ее формирования у данной категории больных. Особое внимание уделено роли нейроэндокринного и воспалительного стрессового ответа, гипоксии, ацидоза, лекарственных препаратов. На основании анализа ретроспективных когортных исследований последних лет показано влияние госпитальной гипергликемии на повышение частоты неблагоприятных исходов – длительной госпитализации и смерти больных с обструктивными заболеваниями легких. Представлены немногочисленные противоречивые данные о прогностическом значении госпитальной гипергликемии в развитии СД2.

Обструктивные заболевания легких (ОЗЛ) – хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) – относятся к патологическим состояниям со стремительно растущей распространенностью и рассматриваются как проблемы мирового масштаба.

ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире, что ведет к значительному экономическому и социальному ущербу. По оценкам исследования Глобального бремени болезней, в 2016 г. зарегистрирован 251 млн случаев ХОБЛ во всем мире. В 2015 г. этим заболеванием было обусловлено 3,17 млн смертей, что составило 5% от всех летальных исходов. Если в 1990 г., по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти в мире, то в настоящее время вышла на 3-е место [1, 2, 3, 4].

Серьезной глобальной проблемой здравоохранения остается БА, которая развивается у 1–18% населения в разных странах [5]. В настоящее время в мире ею страдают около 235 млн человек [6]. БА затрагивает все возрастные группы, создавая социальные, экономические, медицинские и личностные проблемы в обществе. В 2015 г. около 383 000 случаев смерти было вызвано этим заболеванием [7].

На современном этапе чрезвычайно актуальна проблема мультиморбидности, т.е. сочетания у одного пациента нескольких хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой. К числу заболеваний, которые нередко отягощают коморбидный фон у пациентов с бронхообструктивными заболеваниями легких, относится сахарный диабет 2 типа (СД2).

СД2 – самое распространенное заболевание эндокринной системы, которое в настоящий момент приняло характер эпидемии в большинстве развивающихся и развитых стран мира [8]. Распространенность диабета среди людей старше 18 лет в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза и к концу 2017 г. превысила отметку в 425 млн человек. По данным федерального регистра СД2, в России в 2018 г. на диспансерном учете состояло 4 584 575 человек (3,1% населения) [9]. При этом результаты российского эпидемиологического исследования NATION свидетельствуют, что СД2 диагностируется лишь в 54% случаев. Таким образом, реальная численность пациентов с СД2 в нашей стране составляет не менее 9 млн человек, т.е. около 6% населения [10].

Большинство исследований, посвященных изучению нарушений углеводного обмена у больных с ОЗЛ, рассматривает влияние уже диагностированного СД2 или нарушения толерантности к углеводам (т.е. хронической гипергликемии) на течение и прогноз заболеваний легких. Частота сочетания ХОБЛ и СД2 составляет от 2 до 35,8% [11, 12, 13, 14]; существует мнение, что наличие СД2 при ХОБЛ оказывает более существенное влияние на смертность и количество госпитализаций, чем увеличение тяжести и снижение скорости воздушного потока [15]. По данным разных авторов, БА сочетается с СД2 у 9–40% пациентов. При этом наличие коморбидного фона, в том числе СД2, определяет снижение уровня контроля БА, увеличивает частоту обострений и соответственно число госпитализаций за год [16, 17, 18].

Между тем известно, что самой распространенной формой нарушений углеводного обмена при ОЗЛ является гипергликемия, которая выявляется при госпитализации пациентов по поводу обострения болезни. Такая гипергликемия имеет разные названия: госпитальная, стационарная, острая, стрессовая, транзиторная. При этом до настоящего времени нет единого подхода к оценке механизмов формирования и верификации таких нарушений углеводного обмена. Не определены их исходы, а также влияние на течение и прогноз ОЗЛ, а также развитие СД2.

ГОСПИТАЛЬНАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, ФАКТОРЫ ПАТОГЕНЕЗА

Госпитальная (стационарная, острая, стрессовая, транзиторная) гипергликемия определяется как любое значение глюкозы крови, превышающее 7,8 ммоль/л (140 мг/дл) у лиц без СД2 в анамнезе [19]. Она часто сопровождает различные острые заболевания и критические состояния (инфар...

Г.Н. Варварина, Е.В. Макарова, С.С. Пластинина, М.Ю. Милютина, Н.В. Меньков, С.Г. Сальцев