Обзор применения ингибитора ФДЭ-5 тадалафила для лечения пациентов с симптомами нарушенного мочеиспускания, обусловленными гиперплазией простаты

22.04.2019
28

1 Институт урологии и репродуктивного здоровья человека, Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва; 2 Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва; 3 ООО «Семейная поликлиника № 4», Королев

Актуальность медикаментозного подхода к лечению симптомов нарушенного мочеиспускания (СНМ) обусловлена их значимым влиянием на качество жизни [1]. Основной причиной обращения, к примеру мужчин с СНМ в Великобритании, является страх снижения качества жизни [2]. Наиболее частая причина СНМ – прогрессия гиперплазии предстательной железы (ГПЖ), которая возникает у 8% мужчин в возрасте от 31 до 40 лет, у 42% – в возрасте от 51 до 60 лет, у 71% – в возрасте от 61 до 70 лет и у 88% – у людей старше 80 лет. Было также подсчитано, что 90% мужчин в возрасте от 45 до 80 лет имеют СНМ [3]. Нередко нарушенному мочеиспусканию сопутствует эректильная дисфункция.

По выраженности СНМ варьируются от легких и умеренных до тяжелых. К этим симптомам относят вялую струю мочи, учащенное мочеиспускание, никтурию, императивные позывы, неполное опорожнение мочевого пузыря и ряд других. Исходя из знаний о патогенезе ГПЖ, известно, что СНМ будут прогрессировать вместе с самим заболеванием. В связи с этим важнейшим компонентом успешного лечения СНМ, обусловленных ГПЖ, является долгосрочное симптоматическое и патогенетическое лечение [4].

СНМ/ГПЖ имеет множество патогенетических факторов. Раньше большинство ученых были убеждены в ключевой роли простаты и мочеиспускательного канала. Однако в последнее время все больше внимания уделялось влиянию мочевого пузыря на СНМ/ГПЖ, особенно вовлечению различных компонентов детрузора. Изменения уротелия, влияние афферентной иннервации собственной пластинки, сосудистой сети и гладких мышц детрузора могут способствовать возникновению СНМ. Все эти компоненты в большей или меньшей степени одновременно участвуют в афферентной передаче сигналов [6]. Мочевой пузырь развивает тонус во время наполнения, наряду с несинхронизированными локальными сокращениями и расслаблениями, которые вызваны базальной миогенной механической активностью, которая может быть усилена высвобождением ацетилхолина из ненейронных и/или нейрональных источников или локальных медиаторов, таких, как простагландины и эндотелины. Было высказано предположение, что эти спонтанные сокращения способны генерировать активность в афферентных нервах, которая может способствовать развитию СНМ [6].

Для лечения СНМ/ГПЖ существует как медикаментозное, так и хирургическое лечение. Несмотря на существенную эффективность лазерных методов лечения, трансуретральной резекции простаты, открытой аденомэктомии и других вариантов хирургического лечения, многие пациенты не соглашаются на инвазивную терапию, так как это может существенно повлиять на качество жизни [4]. Поэтому медикаментозное лечение данной патологии является наиболее удобным и комфортным для пациентов, которые не хотят, чтобы пострадало их качество жизни. Стандартной медикаментозной терапией при СНМ/ГПЖ на данный момент являются альфа1-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы, антагонисты мускариновых рецепторов, агонисты бета3-адренорецепторов, фитотерапия и ингибиторы ФДЭ-5 [4]. Последние находят все более широкое применение в настоящее время. Изначально ингибиторы ФДЭ-5 применялись в качестве средства для лечения эректильной дисфункции, однако целый ряд исследований доказал, что тадалафил – ингибитор ФДЭ-5 длительного действия – эффективен и при лечении СНМ, обусловленных ГПЖ. Данное применение препарата связано с тем, что тадалафил, в отличие от других ингибиторов ФДЭ-5, обладает пролонгированным действием. Период полувыведения тадалафила составляет 17,5 часов [5].

Патогенетический механизм действия ингибиторов ФДЭ-5 на СНМ объясняется в первую очередь тем, что сам фермент фосфодиэстераза 5-го типа локализуется в мочеполовой системе в гладкомышечных клетках сосудов мочевого пузыря, уретры, предстательной железы, пещеристого тела и в поперечно-полосатых мышечных клетках наружного сфинктера уретры. Все эти области являются потенциальными целями ингибиторов фосфодиэстеразы 5 [7, 12]. Основное действие ингибиторов ФДЭ-5 заключается в повышении уровня цГМФ, результатом чего служит понижение тонуса гладких мышц детрузора, простаты и уретры, что в свою очередь приводит к ослаблению выраженности СНМ/ГПЖ [6].

Снижение оксигенации нижних мочевыводящих путей также приводит к появлению характерной симптоматики. За счет увеличения кровотока в тазовой области и снижения ишемии детрузора, благодаря расслабляющему действию на гладкомышечные стенки сосудов, ингибиторы ФДЭ-5 существенно уменьшают выраженность СНМ. Кроме того, регулярный прием препаратов устраняет воспалительный процесс в простате и в мочевом пузыре [7].

Не менее важным считается действие ингибиторов ФДЭ-5 на афферентную иннервацию, за счет снижения афферентной передачи сигналов. Это происходит за счет активации пути NO/цГМФ, что приводит к уменьшению чувства наполнения мочевого пузыря и ощущения срочности позыва [6].

Несмотря на сходство действия всех молекул, относящихся к ингибиторам ФДЭ-5, единственным препаратом, одобренным для лечения СНМ, как при наличии, так и при отсутствии эректильной дисфункции, является тадалафил в дозировке 5 мг [4]. В первую очередь это связано с тем, что тадалафил, в отличие от других препаратов данной группы, обладает пролонгированным действием, что имеет важное значение при лечении СНМ, обусловленных ГПЖ. Препараты же короткого действия не смогут должным образом обеспечить патогенетическое воздействие на симптомы, которые сохраняются у пациентов на протяжении всего времени, требуя постоянного контроля.

Эффективность тадалафила в отношении СНМ была доказана в целом ряде исследований. В мета-анализе Gacci et al. впервые были представлены данные о том, что тадалафил в дозировке 5 мг в день существенно улучшал показатели IPSS и МИЭФ, однако увеличения Qmax не наблюдалось. Несмотря на расслабление мышц простаты и шейки мочевого пузыря, которое теоретически должно было улучшать скорость моче­испускания, понижение тонуса детрузора препятствовало достижению положительного эффекта. В то же время было зафиксировано статистически значимое увеличение Qmax (+1.5 мл/с) и МИЭФ (+3.6 балла), а также снижение IPSS (-1,8 балла) при использовании комбинированной терапии с использованием альфа1-адреноблокаторов в сочетании с ингибитором ФДЭ-5 по сравнению с монотерапией [5]. Однако следует отметить, что в клинических рекомендациях Европейской ассоциации урологов, опубликованных в марте 2019 г. указано, что применение ингибиторов ФДЭ с альфа1-адреноблокаторами, такими, как доксазозин и теразозин, противопоказано [4].

В свою очередь, в последнем мета-анализе Gacci et al. на основании четырех международных плацебоконтролируемых исследований, было доказано небольшое, но статистически значимое повышение Qmax при приеме 5 мг тадалафила по сравнению с группой плацебо (медиана: 1,1 мл/с против 0,4 мл/с) [6, 10].

Улучшение состояния у 59,8% пациентов, принимавших тадалафил, наблюдалось уже на первой неделе терапии. У 79,3% пациентов в течение четырех недель отмечалось уменьшение показателя IPSS на 3 балла и более [13].

В работе Broderick et al. был произведен сравнительный анализ действия тадалафила на СНМ у больных с эректильной дисфункцией и без. Было отмечено, что действие тадалафила на СНМ никак не было связано с наличием у больных ЭД [8]. Результаты исследования Dong et al. предоставляют доказательства данного заключения: прием 5 мг тадалафила в день положительно сказывается на IPSS независимо от наличия у больного эректильной дисфункции [9].

Также в анализе Prost et al. на основании четырех рандомизированных клинических исследований был сделан вывод, что СНМ стали менее выраженными во всех подгруппах пациентов, вне зависимости от возраста, предыдущего использования препаратов альфа1-адреноблокатров и ингибиторов ФДЭ-5, а также уровня общего тестостерона или прогнозируемого объема простаты [9]. В исследовании Wong et al. было также подтверждено, что данные факторы не оказывают влияния на терапию, однако было показано, что в группе пациентов, которые проходили терапию в связи с ГПЖ, тадалафил имеет более высокую эффективность [12].

Наиболее частым и распространенным побочным эффектом от ингибиторов ФДЭ-5 являлись головные боли, диспепсические явления, риниты и приливы. Однако количество пациентов, отказавшихся от терапии тадалафилом из-за побочных эффектов, составило всего 2% от общего числа проходивших лечение [5]. Тадалафил, как и другие препараты группы ингибиторов ФДЭ-5, противопоказан пациентам, получающим нитраты, активаторы калиевых каналов, так как могут возникнуть осложнения, связанные с сердечно-сосудистой системой [5].

Таким образом, терапия 5 мг тадалафила в день может существенно улучшить качество жизни многих пациентов, страдающих СНМ/ГПЖ. Исходя из данных мета-анализов и рандомизированных клинических исследований, тадалафил существенно снижает выраженность симптоматики по шкале IPSS, и немного, но статистически значимо по сравнению с плацебо увеличивает Qmax. Тадалафил 5 мг – единственный препарат группы ингибиторов ФДЭ-5, зарегистрированный и доказавший свою эффективность для лечения СНМ/ДГП.

Ранее одним из ограничивающих факторов для широкого применения тадалафила 5 мг в лечении СНМ была стоимость оригинального препарата, поскольку данная терапия должна носить длительный, возможно, пожизненный характер. Однако в настоящее время наличие дженерика (например, Динамико Лонг 5 мг), преимуществом которого является более выгодная цена, может позволить получать данную терапию большему числу пациентов, способствуя улучшению их качества жизни, влияя одновременно и на СНМ, и на их сексуальную жизнь. Таким образом, возможно, в ближайшее время, ввиду накопления клинических данных по применению ингибиторов ФДЭ-5 для лечения СНМ, будут представлены новые алгоритмы и схемы лечения, в которых наряду с золотыми стандартами терапии СНМ, обусловленных ГПЖ, появится достойное место тадалафилу в дозировке 5 мг.

Отпускается по рецепту.

Предназначено для информирования специалистов здравоохранения.

Не предназначено для демонстрации пациентам.

Статья подготовлена при поддержке компании ООО «Тева».
За дополнительной информацией обращаться:
OOO «Тева» Россия, 115054, г. Москва, ул. Валовая, д, 35.
Тел. +7 (495) 644-22-34,
факс +7 (495) 644-22 35, www.teva.ru
DYNL-RU-00136-DOK-PHARM

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь