Обзор протокола «Послеродовое кровотечение»

Послеродовое кровотечение является одной из ведущих причин материнской смертности. В нашей стране до 17–19% среди умерших – женщины с послеродовым кровотечением. Последнее является наиболее неблагоприятным и трудно объяснимым среди других послеродовых осложнений.

Послеродовое кровотечение – кровопотеря более 500 мл после родов через естественные родовые пути и более 1000 мл при операции кесарево сечение; любой объем кровопотери, приводящий к гемодинамической нестабильности.

Массивная кровопотеря: одномоментная потеря >1500 мл (30% ОЦК) или >2500 мл (50% ОЦК) за 3 часа.

Факторы риска:

Многоплодная беременность, многорожавшие (3 родов и более), крупный плод, многоводие, стремительные или затяжные роды, слабость родовой деятельности, родовозбуждение и родостимуляция, миома и аномалии развития матки.

Стремительные роды, оперативные роды, перинеотомия, операции на матке в анамнезе, миомэктомия во время кесарева сечения.

Задержка частей последа, операции на матке в анамнезе, многорожавшие, врастание плаценты, гипотония матки.

Послеродовое кровотечение в анамнезе, дородовое кровотечение, антенатальная смерть плода, заболевания и осложнения беременности с артериальной гипертензией, преждевременная отслойка и предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, первичные коагулопатии (болезнь Виллебранда, тромбоцитопения, тромбоцитопатия, хронический ДВС-синдром).

В 40% кровотечения возникают у женщин группы низкого риска.

Всем пациентам, у которых имеются факторы риска, должен быть установлен периферический венозный катетер.

Меры профилактики

Введение утеротоника:

При влагалищных родах:

• 2 мл окситоцина (10МЕ) внутримышечно в боковую поверхность бедра в момент рождения переднего плечика плода;
• или 1 мл карбетоцина внутримышечно сразу после рождения последа;
• или раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата в конце II периода родов.

При кесаревом сечении:

• 1 мл окситоцина (5 МЕ) внутривенно медленно (в течение 1–2 минут) сразу после рождения плода;
• или 1 мл карбетоцина (100 мкг) внутривенно сразу после рождения плода;
• или раствор окситоцина (1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора) внутривенно при помощи инфузомата со скоростью 15,2 мл/ч после рождения плода. Возможно введение окситоцина с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин.

Опорожнение мочевого пузыря роженицы с помощью катетера.

Предупреждение задержки последа в матке.

При наличии признаков отделения – выделение последа с помощью наружных приемов с последующим бережным массажем матки.

Возможно использование тактики активных тракций за пуповину.

Если плацента не отделяется в течение 20 минут после рождения ребенка – приступить к ручному отделению и выделению последа.

Определение тонуса и бережный массаж матки после рождения последа.

Осмотр родовых путей в зеркалах после рождения последа.

Алгоритм действий при кровотечении

Первый этап (нехирургический)

А. Начальные мероприятия (организационные, диагностические и лечебные мероприятия проводить параллельно)

Оценить величину кровопотери и состояние пациентки (уровень сознания, жалобы, общее состояние, цвет кожных покровов, пульс).

Вызвать помощь: второго акушера/хирурга, анестезиолога, медицинскую сестру, санитарку, дополнительного члена дежурной бригады, сотрудника отделения переливания крови и заказать компоненты крови для трансфузии (эритроцитарную массу – 2 дозы при кровопотере более 1000 мл и 4 дозы при кровопотере более 1500 мл; СЗП – при коагулопатии или кровопотере более 1000 мл в объеме 15–20 мл/кг массы тела пациентки).

Приступить к постоянному контролю жизненно важных функций, при возможности с помощью монитора (АД, пульс, дыхание, мочевыделение (постоянный катетер), сатурация кислорода).

Обеспечить положение пациентки лежа на спине, свободное дыхание (при необходимости обеспечить воздуховодом) и начать дополнительную ...