Обзор рекомендаций пятого Маастрихтского/Флорентийского консенсуса по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori

В диагностике и лечении Helicobacter pylori достигнут значительный прогресс, который нашел свое отражение в новой, пятой, редакции доклада Маастрихтского консенсуса. В ходе подготовки к обсуждению пятого Маастрихтского/Флорентийского консенсуса новые данные по H. pylori были рассмотрены 43 специалистами из 24 стран в рамках пяти отдельных секций: 1) Основная и сопутствующая симптоматика (Симптомы/взаимосвязи); 2) Диагностика; 3) Лечение; 4) Профилактика/охрана общественного здоровья; 5) H. pylori и микробиота желудка. Результаты работы отдельных секций представлены для окончательного голосования, включившего всех участников. Рекомендации сформулированы исходя из наиболее достоверных фактических данных и актуальности в лечении Helicobacter pylori в различных клинических ситуациях.

ВВЕДЕНИЕ

Маастрихтский консенсус с момента его первого принятия в 1996 г. и последующих пересмотров каждые 5 лет признается в Европе в качестве основополагающего руководства по лечению инфекции Helicobacter pylori и сопутствующих клинических проявлений [2]. Обсуждению, принятию и публикации Маастрихтского консенсуса пятого пересмотра [1] предшествовало всестороннее осмысление проблемы хеликобактерной инфекции международными экспертами, резюмированное в Киотском консенсусе, положившем начало смене парадигмы H. pylori-ассоциированных заболеваний [3]. Ключевым положением Киотского консенсуса является не только признание H. pylori-ассоцированного гастрита инфекционным заболеванием, но и рекомендации по лечению всех лиц, инфицированных данным микроорганизмом.

В данной публикации рассматриваются положения нового Маастрихтского консенсуса.

В рамках выработки соглашений пятого Маастрихтского консенсуса (8–9 октября 2015 г.; Флоренция, Италия) было проведено очное заседание с участием 43 специалистов из 24 стран для обсуждения результатов экспертной оценки по методу Делфи пяти рабочих групп по основным направлениям консенсуса. Консенсус считался достигнутым, если 80% экспертов полностью или с оговорками были согласны с его положениями, уровень и класс рекомендаций оценивались по общепринятой методике.

РАБОЧАЯ ГРУППА 1: Показания/взаимосвязь

Утверждение 1: H. pylori-ассоции-рованный гастрит является инфекционным заболеванием независимо от наличия симптомов и осложнений.

Уровень доказательности: 1В. Класс рекомендаций: А.

На сегодняшний день доказан факт этиологической роли H. pylori в развитии хронического активного гастрита у всех инфицированных людей. Эрадикация H. pylori излечивает гастрит и может изменить прогноз других, ассоциированных с данной инфекцией заболеваний и осложнений [3].

Утверждение 2: Стратегия, основанная на принципе «тестируй-и-лечи» применима в случаях неуточненной диспепсии. Такой подход учитывает региональную распространенность H. pylori и принимает во внимание экономическую сторону вопроса. Стратегия «тестируй-и-лечи» не применима к пациентам с симптомами тревоги или пожилым пациентам.

Уровень доказательности: высокий. Класс рекомендаций: сильная рекомендация.

Эксперты предложили использовать дифференцированный подход к выбору стратегий «тестируй-и-лечи» и «выполни эндоскопию-и-лечи». Для стран, где уровень инфицированности в популяции превышает 20%, к числу которых можно отнести и Россию, стратегия «тестируй-и-лечи» оправданна с позиции экономической целесообразности [4]. Подчеркнуто значение использования для диагностики инфекции 13,14С-уреазного дыхательного теста (13,14С-УДТ) как метода, минимизирующего ложноположительные результаты (по сравнению с серологическими тестами). Эзофагогастродуоденоскопия обязательно должна быть выполнена при наличии симптомов тревоги (потеря массы тела, дисфагия, явное желудочно-кишечное кровотечение, новообразование в брюшной полости или железодефицитная анемия). При высоком риске развития рака желудка применение подхода «тестируй-и-лечи» не рекомендовано, особенно для лиц пожилого возраста [5].

Утверждение 3: Стратегия «выполни эндоскопию-и-лечи», основанная на проведении эндоскопического исследования, должна применяться пациентами с диспепсическими симптомами, в особенности в популяциях с низкой распространенностью H. pylori.

Уровень доказательности: очень низкий. Класс рекомендаций: слабая рекомендация.

Обращается внимание на необходимость проведения эндоскопического исследования и биопсии в соответствии со стандартными протоколами.

Утверждение 4: H. рylori-ассоции-рованный гастрит может увеличивать или уменьшать секрецию кислоты в желудке. Лечение может способствовать устранению или частичному устранению этих эффектов.

Уровень доказательности: высокий. Класс рекомендаций: высокий.

Изменения кислотопродукции не происходит после эрадикации при распространенных атрофических изменениях слизистой оболочки желудка [6]. Повышение желудочной секреции после лечения было описано в ряде случаев как фактор, ухудшающий течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [7]. Тем не менее в большинстве случаев изменения желудочной секреции после эрадикации H. pylori не имеют доказанной клинической значимости и не должны служить аргументом при решении вопроса: лечить или не лечить инфекцию H. pylori [8]?

Утверждение 5: H. рylori-ассоции-рованный гастрит представляет собой самостоятельную нозологию и вызывает диспепсические симптомы у некоторых пациентов. Эрадикация H. pylori приводит к долговременному облегчению симптомов диспепсии примерно у 10% пациентов по сравнению с плацебо или антисекреторной терапией.

Уровень доказательности: умеренный. Класс рекомендаций: сильная рекомендация.

H. pylori-ассоциированный гастрит является самостоятельной причиной диспепсии и поэтому рассматривается как органическое заболевание [3]. Это положение отражено в Киотском глобальном консенсусе, учтено в разрабатываемой Всем...

Н.В. Захарова, И.Г. Бакулин, В.И. Симаненков, А.А. Маслыгина