Оценка функции почек с использованием показателя скорости клубочковой фильтрации в амбулаторно-поликлинической практике

Цель: изучение опыта оценки функции почек с использованием показателя скорости клубочковой фильтрации в реальной амбулаторно-поликлинической практике.
Материалы и методы: выбраны результаты лабораторных исследований пациентов на базе «Клинико-диагностического центра», обратившихся за медицинской помощью в течение января 2012 года. включено 343 пациентов, в том числе 65 % женщин, 35 % мужчин; средний возраст 55,9 ± 0,5 лет. Пациенты разделены по значению СКФ на две группы: 1 группа - СКФ более 60 мл/мин/1,73 м2; 2 группа - СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.
Результаты. В структуре пациентов с ХБП выявлена более высокая распространенность сердечно-сосудистой патологии и дислипидемии, чем у больных, не имеющих ХБП. Установлены независимые предикторы развития ХБП: возраст старше 70 лет, наличие гипертонической болезни, ИБС, атеросклероз сосудов нижних конечностей, заболевания почек, общий холестерин более 5,0 мМоль/л. Популяция пациентов с ХБП, маскирующейся за нормальным значением сывороточного креатинина, составляет 12,6% от общего количества обследованных пациентов. В этой группе возраст больных, структура и распространенность сопутствующих заболеваний и дислипидемии соответствовали аналогичным показателям в группе больных с хронической болезнью почек и отличалась от группы больных без ХБП.
Заключение. Считаем целесообразным внедрение в амбулаторно-поликлинических учреждениях оценки скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD в качестве рутинного метода диагностики почечной дисфункции с целью своевременного выявления ХБП и назначения лечения, направленного на замедление прогрессирования кардиоренального континуума у этих пациентов.

Введение

Концепция кардиоренальных взаимоотношений предполага­ет общность факторов риска и механизмов прогрессирования заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронической болезни почек (ХБП) [1—3]. В связи с этим понятие “кардиоре­нальный синдром” (КРС) фигурирует во многих рекомендациях профессиональных обществ [4—6].

По классификации, предложенной C. Ronco (2008), су­ществует пять типов КРС [7]. В амбулаторной практи­ке чаще всего встречаются хронические варианты КРС. Хронический кардиоренальный синдром II типа — хро­ническое нарушение сердечной функции, приводящее к повреждению почек или их дисфункции; почечная недоста­точность широко распространена среди больных сердечной недостаточностью и служит независимым неблагоприятным прогностическим фактором как развития диастолической и систолической дисфункции сердца, так и степени выраженно­сти сердечной недостаточности в последующем [7, 8], способ­ствуя увеличению общей смертности и числа госпитализаций больных хронической сердечной недостаточностью [9, 10]. При хроническом КРС IV типа поражение почек обуслов­ливает ухудшение функции сердца с развитием гипертрофии левого желудочка и увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11—14]. Значительная часть пациентов, наблюдающихся амбулаторно, демонстрируют признаки КРС V типа, подразумевающего одновременное развитие поражения почек, миокарда и сосудистой стенки, — больные артериальной гипертензией, сахарным диабетом и метаболи­ческим синдромом.

По мере нарастания выраженности ХБП происходят про­грессирование ГЛЖ, развитие систолической и/или диастоли­ческой дисфункции, увеличение темпов атеросклеротического процесса, кальцификация сосудистого русла [7]. Чрезвычайно высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, особенно в терминальной стадии, может быть связан с сочетанным воздействием как традиционных, так и почечных факторов риска [15]. Возможность предупреждения ключевых прояв­лений кардиоренального синдрома, по существу, определяет эффективность основных подходов к улучшению долгосрочного почечного и сердечно-сосудистого прогнозов больных [16, 17].

Очевидно, что выделение понятия КРС и внедрение его в широкую клиническую практику требуют поиска маркеров его развития и прогрессирования, легкоопределимых, вос­производимых на амбулаторном этапе и применимых при определении долгосрочного прогноза. Для оценки функции почек применяют определение креатинина сыворотки, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), оценку экскреции альбумина с мочой [6]. Одним из маркеров почечного поражения является альбуминурия, в т. ч. в диапазоне, который не определяется рутинными методами, используемыми для обнаружения белка в моче при выполнении ее общего анализа [6].

Сывороточный уровень креатинина далеко не всегда отражает функцию почек, т. к. существенно зависит от пола, расы, веса тела, хронических заболеваний, диеты, объема мышечной массы [6]. Важно помнить, что у значительной части пациентов, имеющих снижение СКФ < 90 мл/мин, концентрация креатинина в сыворотке крови находится в пределах нормальных значений. Так, при оценке функции почек по уровню сывороточного креатинина, а также по формуле Cockroft-Gault и клиренсу эндогенного креатинина среди 2686 пациентов с эссенциальной гипертонией [18] было выявлено повышение креатинина в сыворотке крови среди 7,6 % больных, а снижение СКФ, рассчитанной по формуле Cockroft—Gault и клиренсу креатинина, среди 21,5 и 22,3 % пациентов соответственно, что свидетельствует о том, что толь­ко креатининемия далеко не всегда позволяет своевременно распознавать ХБП.

Внедрение в амбулаторно-поликлиническую практику определения СКФ в качестве рутинного метода диагности­ки позволяет более точно определять группу больных ХБП, выявляя снижение СКФ у больных, имеющих н...

О.Н. Курочкина