Оценка практической ценности физикальных признаков ишемии конечности у больных сахарным диабетом

25.09.2018
Просмотров: 106

1 ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия; 2 ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» УДП, Москва, Россия

Цель исследования: оценить диагностическую ценность классических визуальных признаков ишемии конечности у больных сахарным диабетом. Материал и методы. 30 пациентов с сахарным диабетом осмотрены независимо двумя студентами и опытным врачом. Визуальные признаки ишемии конечности сопоставлялись с данными ультразвукового дуплексного сканирования артерий нижних конечностей (УЗДС). Результаты. При УЗДС атеросклеротическое поражение выявлено в 30% конечностей. Воспроизводимость визуальных признаков ишемии составила 44–92%, однако диагностическая точность была низкой (22–68%). Пальпацию пульса отличала высокая воспроизводимость (71–85%) и приемлемая диагностическая точность (73–77%). Заключение. В изученной популяции больных сахарным диабетом информативность «классических» признаков ишемии конечности была низкой. Целесообразен учет полученных данных при подготовке учебных пособий. Пальпация пульса на стопах продемонстрировала лучшую информативность и воспроизводимость. Пальпируемый пульс исключает выраженные стенозы в бассейне данной артерии, а непальпируемый требует инструментального исследования кровотока.

Атеросклероз артерий нижних конечностей (диабетическая ангиопатия, или хронические окклюзирующие заболевания артерий нижних конечностей – ХОЗАНК) – фактор риска синдрома диабетической стопы (СДС). В практике для диагностики ХОЗАНК при сахарном диабете (СД), наряду с оценкой симптомов (синдром перемежающейся хромоты) и пальпацией артерий, используются широко известные «классические» визуальные признаки. На основании этих признаков в повседневной практике принимаются клинические решения (например, о проведении ультразвукового исследования артерий нижних конечностей), однако не ясно, насколько эти признаки следует считать информативными на сегодняшний день.

Первая доступная публикация в этой области относится к первой половине XX в. Если ранее при описании проявлений артериальной недостаточности нижних конечностей речь шла в основном о гангрене, то в этой работе впервые были описаны «относительно ранние» проявления ишемии: «отсутствие пульсации, язвы пальцев и стопы, нарушение роста ногтей, атрофия мягких тканей, задержка заполнения капилляров (сохранение белого пятна на подошве более чем на 5 с после нажатия пальцем), побледнение стопы при подъеме конечности и появление цианотичной гиперемии (рубеоза) при ее опускании» [1]. Интересно, что сегодня эти признаки считаются проявлением хронической ишемии конечности вследствие атеросклероза, но исходно они были предложены для диагностики облитерирующего тромбангиита (впоследствии названного болезнью Бюргера). Однако вскоре после выхода книги Л. Бюргера ряд клиницистов критиковали диагностическую ценность этих признаков, особенно теста с задержкой наполнения капилляров и цианотичной гиперемии при опущенном положении конечности [2, 3]. За прошедшие со времени первой публикации годы были предложены и другие физикальные признаки ишемии нижних конечностей: нарушение роста волос на коже, снижение кожной температуры, признак «теплого колена» (отражающий дистальный характер поражения) и др. Около 20 лет назад был опубликован «критический обзор» исследований, в которых изучалась диагностическая ценность физикальных признаков ишемии нижней конечности. Его авторы пришли к выводу, что отсутствие пульса на стопах, снижение температуры одной из конечностей, задержка кровенаполнения вен и стенотический шум над бедренной артерией дают полезную информацию для постановки диагноза. При этом тест с задержкой кровенаполнения капилляров, изменения цвета кожи стопы, атрофичная кожа и отсутствие на ней волос не несут достоверной информации о состоянии артериального кровотока [4].

Тем не менее в настоящее время эти «классические» признаки сохраняются в учебных пособиях для студентов и врачей как отечественных, так и зарубежных. При этом зачастую происходит смешение признаков, относимых к острой критической ишемии нижней конечности и ее хронической ишемии. Так, описывают следующее: «кожа становится атрофичной, блестящей, с трофическими нарушениями, включая потерю волос, сухость, шелушение, гиперемию («эритематозность»), хронические изменения пигментации и ломкость ногтей. Тяжелые нарушения артериального кровотока сопровождаются появлением ретикулярного ливедо, отсутствия пульса, онемения, цианоза. Затем может последовать паралич конечности, что характерно для острой критической ишемии, конечность становится холодной, возможно развитие гангрены» [5]. Из этого описания не ясно, стоит ли считать снижение кожной температуры признаком умеренной хронической ишемии нижней конечности или же это признак критической ишемии, стоящий в одном ряду с параличом конечности и гангреной.

Необходимо также отметить, что большинство исследований для оценки информативности этих признаков выполнены у больных без СД или в смешанной популяции, где часть пациентов имела СД, а часть – нормогликемию. Следует помнить об особенностях атеросклеротического поражения артерий при СД (дистальность, повышенный болевой порог вследствие диабетической невропатии, возможность развития трофических нарушений при сохранном кровотоке). В результате клинические появления ишемии...

Список литературы

  1. Buerger L. The Circulatory Disturbances of the Extremities: Including Gangrene, Vasomotor and Trophic Disorders. Philadelphia, Pa WB Saunders Co. 1924.
  2. Pickering G.W. On the clinical recognition of structural disease of the peripheral vessels. BMJ. 1933; 21106–10.
  3. Lewis T. Vascular Disorders of the Limbs, Described for Practitioners and Students. New York, NY Macmillan Co. 1936.
  4. McGee S.R., Boyko E.J., Physical Examination and Chronic Lower-Extremity Ischemia: A Critical Review. Arch. Intern. Med. 1998; 158(12): 1357–64.
  5. Stephens Е., Schraga E.D. Peripheral Vascular Disease Clinical Presentation. https://emedicine.medscape.com/article/761556-clinical#b2. Updated: Dec 31, 2017.
  6. Савельев В.С., Кириенко А.И. (ред.). Хирургические болезни (учебное пособие). М., 2006.
  7. Международная рабочая группа по диабетической стопе. Международное соглашение по диабетической стопе. М., 2000.
  8. Васильев А.Ю., Малый А.Ю., Серов Н.С. Анализ данных лучевых методов исследования на основе принципов доказательной медицины (учебное пособие). М., 2008.
  9. Caro T.M., Roper R., Young M., Dank G.R. Inter-Observer Reliability. Behaviour, 1979; 69(3): 303–15.
  10. Boyko E.J., Ahroni J.H., Davignon D., Stensel V., Prigeon R.L., Smith D.G. Diagnostic utility of the history and physical examination for peripheral vascular disease among patients with diabetes mellitus. J. Clin. Epidemiol. 1997; 50: 659–68.
  11. Soulen R.L., Lapayowker M.S., Tyson R.R., Korangy A.A. Angiography, ultrasound, and thermography in the study of peripheral vascular disease. Radiology. 1972; 105: 115–9.
  12. Stoffers H., Kester A., Saiser V., Rindens P., Knottnerus J.A. Diagnostic value of signs and symptoms associated with peripheral arterial occlusive disease seen in general practice: a multivariable approach. Med. Decis. Making. 1997; 17: 61–70.
  13. Udovichenko O., Griabina N., Bublik E. Diagnostic value of foot pulses palpation. Materials of the 5th International Symposium on the Diabetic Foot (Noordwijkerhout, the Netherlands, 9–12 May 2007). 110 p.

Об авторах / Для корреспонденции

Дарья Михайловна Афанасьева, кафедра эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1.Тел.: 8-968-607-53-07, е-mail: afanasjewa.darya@yandex.ru
Мария Михайловна Бахтеева, кафедра эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РФ, 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1, студентка 6 курса. Тел. 8-916-743-23-11, е-mail: maria.bahteeva1@ yandex.ru
Удовиченко Олег Викторович, д.м.н., врач кабинета диабетической стопы, отделение эндокринологии Центральной клинической больницы Управления делами Президента РФ, 121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15. Тел. 8 (495) 530 05 45, е-mail: ovu2003@mail.ru
Дарья Олеговна Ладыгина, отделение эндокринологии Центральной клинической больницы Управления делами Президента РФ, Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15, 121359Зав. Отделением, кандидат медицинских наук, ladygina.do@gmail.com (495) 530 05 45
Демидова Татьяна Юльевна, д.м.н., проф. , кафедра эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РФ, Москва, ул. Островитянова, д.1, 117997, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор, t.y.demidova@gmail.com8 (499) 179-85-06

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также