Оценка рисков развития побочных радиационных эффектов после проведения радиохирургического вмешательства с использованием гамма-ножа при лечении артериовенозных мальформаций

Предпосылки и цель исследования. Мы оценили факторы риска, ассоциированные с развитием побочных радиационных эффектов (ПРЭ) после проведения стереотаксического радиохирургического (СРХ) вмешательства для лечения пациентов с церебральным артериовенозными мальформациями (АВМ). Методы. Изучили данные 755 пациентов с АВМ, которым выполнили одну процедуру СРХ ­
с использованием гамма-ножа, и вели дальнейшее наблюдение в течение не менее 2 лет. Восемьдесят семь (12%) пациентов ранее перенесли резекцию образования, 128 (17%) пациентам ранее была выполнена эмболизация АВМ. Медиана целевого объема образования составила 3,6 мл (размах от 0,1 до 26,3 мл). Медиана предельной дозы облучения составила 20 Гр (размах 13–27 Гр). Результаты. ­
У 55 (7%) пациентов развились симптомные ПРЭ при медиане продолжительности периода наблюдения 75 месяцев. Суммарная частота развития симптомных ПРЭ составила 3,2%, 5,8, 6,7 и 7,5% через 1, 2, 3 и 5 лет соответственно. К факторам, ассоциированным с более высокой частотой развития симптомных ПРЭ, относятся большой объем АВМ, высокая предельная доза облучения, высокая оценка ­
по шкале Spetzler-Martin и высокая оценка по радиохирургической шкале. Частота развития симптомных ПРЭ была выше при локализации АВМ в стволе головного мозга (22%) или таламусе (16%) по сравнению с АВМ с иной локализацией в головном мозге (от 4 до 8%). ­
У 19 (3%) пациентов развились необратимые новые неврологические дефициты, связанные с ПРЭ, и 1 пациент скончался. Частота развития необратимых симптомных ПРЭ составила 0,8%, 1,9, 2,1 и 2,8% через 1, 2, 3 и 5 лет соответственно. Пятилетняя суммарная частота развития необратимых симптомных ПРЭ при локализации АВМ в таламусе составила 9,1%, в стволе головного мозга – 12,1%, иной локализации – 1,4%. Выводы. Осведомленность относительно риска развития ПРЭ после радиохирургического вмешательства ­
по поводу АВМ позволит облегчить получение информированного согласия на лечение пациентов с АВМ, членов их семей, а также улучшит информированность медицинских работников.

Стереотаксическое радиохирургическое (СРХ) вмешательство является эффективным и менее инвазивным методом лечения некоторых церебральных артериовенозных мальформаций (АВМ). Основная цель СРХ вмешательства заключается в полной облитерации АВМ и устранении риска развития кровоизлияний [1–3]. Важной дополнительной целью является устранение риска развития побочных эффектов, связанных с проведением такого лечения. Результаты ранее проведенных исследований по изучению исходов продемонстрировали, что радиохирургическое вмешательство по поводу АВМ может быть ассоциировано с развитием транзиторных или необратимых побочных радиационных эффектов (ПРЭ) [4–10]. Проведенные после СРХ вмешательства исследования с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) указывают на то, что приблизительно у 30% пациентов на МР-изображениях выявляют изменения, граничащие с зоной вмешательства [4–7]. Симптомные ПРЭ развиваются у 3–11% пациентов [1, 2, 5–7, 11, 12]. В предыдущих публикациях было показано, что анатомическая локализация АВМ, размер очага, предельная доза [1, 5–7, 11, 12] и объем вещества мозга, получивший дозу более 12 Гр, являются предикторами развития симптомных ПРЭ после радиохирургического вмешательства по поводу АВМ [4]. Настоящее исследование было разработано с целью построения математической модели рисков проведения радиохирургического лечения АВМ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выборка пациентов

Мы провели ретроспективный анализ данных 918 пациентов с АВМ, которым выполнили одномоментное СРХ вмешательство с использованием гамма-ножа Leksell Gamma Knife (Elekta Instruments, Norcross, Джорджия) в нашем центре в период с 1987 по 2012 г. Данные пациентов, которым проводили повторную и поэтапную СРХ, исключили. Мы исключили данные 30 пациентов, которые скончались по причине развившегося кровоизлияния в течение 2 лет после выполнения СРХ вмешательства, и 133 пациентов, которые находились под наблюдением менее 2 лет, несмотря на наши попытки связаться с ними, членами их семей и лечащими врачами. В окончательную выборку исследования включили данные 755 пациентов с АВМ с периодом наблюдения не менее 2 лет, с доступными результатами визуализации и клинических осмотров. В выборку включили данные 387 мужчин и 368 женщин. Медиана возраста пациентов составила 35 лет (размах от 3 до 79 лет). До включения в исследование ни одному из пациентов не проводили курс лучевой терапии. Восьмидесяти семи (12%) пациентам СРХ вмешательства выполнили после предыдущей частичной резекции и 128 (17%) пациентам – после предшествующей процедуры эмболизации. АВМ были первоначально диагностированы по данным визуализации, выполненной по поводу развившегося церебрального кровоизлияния 364 пациентам (48%), судорог – ­ 165 пациентам (22%), рефрактерной к лечению головной боли – 145 пациентам (19%) или появления неспецифических жалоб – 81 пациенту (11%). АВМ локализовались в полушариях головного мозга у 486 пациентов, в таламусе – у 70 пациентов, в стволе головного мозга – у 55, в мозжечке – у 55, в базальных ганглиях – у 50, в мозолистом теле – у 26 и в желудочках головного мозга – ­у 13 пациентов (таблица 1). У семидесяти семи (10%) пациентов выявили наличие сопутствующих аневризм артерий и у 85 (11%) пациентов – варикозное расширение системы венозного оттока. Согласно шкале Spetzler-Martin, АВМ с оценкой 1 балл диагностированы у 41 (5%)­ пациента, 2 балла – у 214 (28%), 3 балла – у 397 (53%), 4 балла – у 103 (14%) и 5 баллов – у 0 пациентов [13]. Подробные характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Методика радиохирургического вмешательства

Использованная нами методика радиохирургического вмешательства была подробно описана в предыдущих работах [14]. Для расчета предельной дозы при выполнении СРХ вмешательства учитывали объем всего очага АВМ, между приносящими артериями и дренирующими венами. Снижение объема АВМ после эмболизации учитывали как целевой показатель после выполнения СРХ вмешательства. СРХ выполняли с помощью Model U, B, C, 4C или Perfexion Leksell Gamma Knife (Elekta Inc, Атланта, Джорджия).

Медиана целевого объема составила 3,6 мл ­(0,1–26,3 мл).­ Медиана максимального диаметра очага АВМ составила 2,3 см (размах 0,5–5,3 см). Медиана дозы облучения на границе очага составила 20 Гр (13–27 Гр). Медиана максимальной дозы составила 38 Гр ­(22,2–50 Гр).­ Медиана числа изоцентров составила 3 (размах 1–19). Медиана объема вещества мозга, получившего дозу более 12 Гр, составила 7,7 мл (размах 0,3–48,7 мл).

Наблюдение за пациентами

После проведения радиохирургического вмешательства пациентам была рекомендована явка на клинические и визуализационные обследования через 6, 12, 24 ­и 36 месяцев. Если по истечении 3-летнего срока наблюдения по результатам МРТ диагностировали полную облитерацию АВМ, то в дальнейшем предлагали выполнение ангиографии. Критерием полной ...

Г. Кано, Дж.К. Фликингер, Д. Тонетти, А. Гсу, Г. Янг, Т.Дж. Фланнери, А. Ниранджан, Л.Д. Лунсфорд